王得发，马保新(通信作者)

厦门大学附属中山医院 (福建厦门 361003)

近年来，随着超声可视化技术在神经阻滞中的推广应用，神经精准阻滞得到长足进步和发展。在超声技术的引导下实施髂筋膜间隙阻滞的操作方法较为简单，常采用平面内进针技术，穿刺过程中可清晰显示，神经阻滞相关并发症鲜有报道，近年来已经被临床广泛地应用于髋部手术的围手术期镇痛中[1-2]。本研究旨在研究全髋关节置换术后采用超声引导下腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞镇痛的临床价值，以期总结最佳镇痛方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年6月在我院接受全髋关节置换术治疗的患者80例，采用随机数表法将患者分为对照组和试验组，每组40例。两组性别、发病时间、年龄、患病部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，镇痛配方为：舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格 2 ml︰100 μg(按C22H30N2O2S计)]1.5 μg/kg+托烷司琼[常州金远药业制造有限公司，国药准字H20060839，规格 5 mg(按C17H20N2O2计)]10 mg+0.9%氯化钠注射液配成100 ml，通过静脉自控泵注射方式给药。

试验组采用超声引导下腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞复合PCIA，PCIA同对照组。患者取仰卧位后在其髂前上棘位置放置横向的高频超声线阵探头(中研公司生产，型号Mini Focus)，精确对髂前上棘、髂骨表面的髂腰肌、髂腰肌浅面高回声的髂筋膜进行定位，将超声探头的髂前上棘端作为支点，旋转超声探头，使其朝向患者肚脐方向。在超声引导下实施阻滞，主要包括皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹内斜肌、腹横肌、髂腰肌，对覆盖在髂腰肌上髂筋膜进行准确识别，采用平面内技术由外往内进针，将神经阻滞针穿透髂筋膜，缓慢推注0.25%的罗哌卡因(阿斯利康有限公司，注册证号H20140763，规格 10 ml︰100 mg)40 ml。

1.3 临床评价

(1)比较两组术后2、12、24 h的视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评分，10分为疼痛最剧烈，0分为完全无痛[3]。(2)比较两组术后下床活动时间、术后住院时间。(3)比较两组患者满意度：出院当天，采用自行设计的调查问卷对患者展开满意度调查，满分100分，评分≥80分为满意，60～79分为基本满意，<60分为不满意，满意度=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%[4]。(4)比较两组手术完成至出院的不良反应发生率，包括恶心呕吐、镇痛不全、下肢血栓。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后VAS评分

镇痛开始前，两组各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后2、12、24 h的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术后视觉模拟评分比较(分，

2.2 术后下床时间和住院时间

试验组术后下床时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组下床活动时间和住院时间比较

2.3 满意度

试验组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组满意度情况比较

2.4 不良反应情况

试验组恶心呕吐1例，不良反应发生率为2.5%；对照组恶心呕吐3例，镇痛不全2例，下肢血栓1例，不良反应发生率为15.0%；两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，临床接受全髋关节置换术治疗的患者呈现逐年增多趋势。全髋关节置换术对患者机体造成的创伤较大，出现剧烈疼痛及应激反应的可能性明显加大，加之部分患者合并呼吸系统和心脑血管疾病[5-7]，使围手术期的风险进一步增加。因此需要麻醉科医师对手术期间的麻醉方案进行优化，减轻手术导致的应激反应。

传统髋关节后外侧入路髋关节置换术会对患者的肌肉组织造成明显损伤，主要包括臀大肌、阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等部位，从后方使髋关节完全暴露，对机体造成的创伤较大，由于其支配神经相对较多，需要实施腰丛和骶丛联合阻滞干预。前外侧入路手术操作的切口位于患者髂前上棘向下、向外2 cm处，指向腓骨小头，长度在6～8 cm，分离组织主要包括阔筋膜张肌、缝匠肌间的hunter 间隙、阔筋膜张肌与股直肌间的间隙，在前方对髋关节进行暴露，受到损伤的组织多受髋关节前方神经支配，也就是股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，手术对患者机体所造成的创伤明显小于常规的后入路手术，腰丛阻滞能够对大部分支配神经产生阻滞效果。有研究表明，超声引导腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞可以产生类似后路腰丛阻滞的效果，使用长效罗哌卡因和PCIA实施补充性镇痛，在术中及术后两个不同阶段均能达到较为理想的镇痛效果[8]。

本研究结果显示，镇痛开始前，两组各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术后2、12、24 h的VAS评分明显低于对照组，下床活动时间和住院时间明显短于对照组，满意度明显高于对照组，且不良反应率明显低于对照组。

综上所述，超声引导下腹股沟韧带水平以上髂筋膜间隙阻滞的镇痛效果明显，能够有效在短时间内减轻患者的疼痛，降低不良反应发生率，缩短术后恢复时间及住院时间，提高患者对镇痛效果的满意度。