杨敏捷，陈才健，罗素梅，周松，胡斌，廖建平

九江市第一人民医院 (江西九江 332000)

经椎间孔入路经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术是治疗严重腰椎间盘突出症患者的常用微创手术，手术步骤主要有定位目标节段、经椎间孔穿刺建立操作通道及髓核摘除，其中椎间孔穿刺是关键环节[1]。传统椎间孔穿刺多在C型臂X线机引导下进行，但在穿刺时无法明确穿刺针的具体位置，对术者临床经验及穿刺技术要求较高，往往需进行多次穿刺才能成功，增加了患者及术者的X线辐射量，且盲穿可导致脏器、血管、神经等损伤，导致术后相关并发症的发生[2]。随着超声技术的发展，超声技术在各种穿刺引导中得到了广泛的应用，尤其在椎间孔镜穿刺中的应用价值较为显著。本研究旨在探究术中超声引导椎间孔镜穿刺技术在椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年6月我院收治的需行椎间孔镜下手术治疗的40例腰椎间盘突出症患者为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组20例。试验组男12例，女8例；年龄28～68岁，平均(45.8±4.9)岁；L4～5节段突出17例，L5～S1节段突出3例。对照组男13例，女7例；年龄28～67岁，平均(46.2±5.1)岁；L4～5节段突出16例，L5～S1节段突出4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄28～70岁；符合腰椎间盘突出症的临床症状，并经影像学检查确诊；经2个月保守治疗无效需行手术治疗；单节段、单侧腰椎间盘突出；患者及家属知情并同意参与研究。排除标准：既往有致脊柱结构缺损手术史；合并多节段间盘突出症；腰椎节段不稳定；合并腰椎椎管狭窄；存在手术禁忌证。

1.2 方法

试验组采用术中超声引导椎间孔镜穿刺技术：患者取俯卧位，采用局部麻醉，术前由超声科医师采用彩色多普勒超声(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：彩色多普勒超声系统DC-N6T)对患者进行评估，确定目标腰椎节段，标记椎间盘水平、中线、关节突关节在体表的位置，穿刺入针点选择距离中线约10 cm处，穿刺针目标点位于关节突关节前缘的头侧半，确定好穿刺点后在超声实时引导下用18G脊柱穿刺针，经入针点逐渐穿刺到目标点，在穿刺过程中通过超声影像实时观察穿刺针的置入深度，避免因穿刺过深伤及脏器，如果穿刺位置不理想，可再次穿刺，当超声影像显示穿刺位置满意后，用C型臂X线(飞利浦医疗有限公司，型号：X-ray tube)确认针尖穿刺位置，以确保穿刺效果，在穿刺完成后按手术步骤进行内镜腰椎间盘髓核摘除术。

对照组采用X线引导椎间孔镜穿刺技术：患者俯卧于Jackson透视床上，采用局部麻醉，在C型臂X线机(飞利浦医疗有限公司，型号：X-ray tube)正、侧位透视下定位病变间隙、关节突关节、中线，并依此确定穿刺方向与安全线，并在体表标记，依据患者体形、突出类型及病变间隙确定穿刺点，用18G穿刺针沿穿刺方向进行穿刺，穿刺过程中通过X线观察穿刺情况和确定穿刺位置，穿刺完成后按手术步骤进行内镜腰椎间盘髓核摘除术。

1.3 观察指标

比较两组术中穿刺次数、穿刺时间、X线透视次数、不良事件及术后疼痛、腰椎功能情况：分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者术后3、6个月时的疼痛程度及腰椎功能恢复情况，VAS评分为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，得分越高表示疼痛越严重；ODI评分包含10项调查内容，每项0～5分，ODI=总得分/50×100%，ODI越小说明腰椎功能越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中穿刺次数、穿刺时间及X线透视次数比较

试验组穿刺次数及X线透视次数均少于对照组，穿刺时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中穿刺次数、穿刺时间及X线透视次数比较

2.2 两组术中不良事件发生情况比较

两组均顺利完成手术，术中均无神经根损伤、硬膜囊破裂等不良事件发生。

2.3 两组术后3、6个月的VAS评分、ODI比较

两组术后3、6个月的VAS评分、ODI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后3、6个月的VAS评分、ODI比较

3 讨论

经椎间孔入路行内镜引导下椎间盘切除术虽然较开放性手术在治疗腰椎间盘突出症患者方面具有手术时间短、创伤小、恢复快等优势。但经椎间孔穿刺建立工作通道对术者的临床经验及操作技术要求较高，同时多次的C型臂X线机透视会增加患者及术者的辐射暴露时间，严重影响患者及术者的健康[3]。因此，如何在迅速、准确的完成穿刺的同时，减少C型臂X线机透视的透视次数，在脊柱内镜手术中具有重要的意义。随着超声技术的逐步发展，超声技术在脊柱手术中已能代替放射技术进行引导，如在神经根阻滞、关节突关节腔封闭注射、硬膜外腔注射等操作中已得到广泛应用[4]。

本研究结果显示，试验组穿刺次数及X线透视次数均少于对照组，穿刺时间短于对照组(P<0.05)，但两组术中不良事件发生情况及术后3、6个月的VAS评分、ODI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。上述结果说明，术中超声引导椎间孔镜穿刺技术能明显减少术中穿刺次数及透视次数，缩短穿刺时间，且不会影响患者的治疗效果，是安全可行的。相对于X线，超声具有便捷、无创、无辐射及能实时成像等优点，有助于临床医师对穿刺过程进行实时观察，一旦发生位置偏离，可及时调整，因此可有效减少穿刺次数，提升一次性穿刺成功率[5]。而采用X线引导，在穿刺过程中需多次进行透视来明确穿刺针的具体位置，因此易出现频繁透视及穿刺失败的现象[6]。术中超声引导椎间孔镜穿刺技术能明显减少术中穿刺次数及透视次数，缩短穿刺时间，有效缩短患者及术者的辐射暴露时间。但因骨皮质会对超声波具有反射作用，易发生声能丢失，实时成像具有一定的局限性[7]。因此，在穿刺完成后仍需通过X线透视，以最终确定穿刺位置准确。

综上所述，术中超声引导椎间孔镜穿刺技术能明显减少术中穿刺次数、透视次数，缩短穿刺时间，且不会对患者的治疗效果造成影响。