陈军明，李文成，蔡宇，马文泽，王欣

天津港口医院 (天津 300456)

创伤性关节炎通常由于高处跌落、交通事故、外部打击、路面失足等原因导致关节骨折、软骨损伤而引起[1-3]。足踝关节承担了人体大部分重量，在日常生活与工作过程中极易导致其受到机械性损伤，继而引发创伤性关节炎。由于足踝关节的特殊性，一旦发生创伤性关节炎会严重影响患者的日常生活，且长期损伤会导致患者的足踝关节出现畸形、残疾等严重并发症，因此，需及早采取有效的治疗措施。目前，临床治疗足踝创伤性损伤患者以踝关节融合术为主，可有效改善患者的临床症状，提高患者的生命质量及预后效果[3]。传统踝关节融合术切口较大，会增加患者手术出血风险及疼痛感，导致术后并发症发生率增加。近年来，有学者提出，关节镜辅助下微创踝关节融合术对足踝创伤性关节炎患者具有良好的疗效，可在传统踝关节融合术基础上进一步降低手术对患者的损伤，提高手术效果及生命质量[4]。目前，临床对关节镜辅助下微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎患者的科学性、有效性、安全性尚缺乏统一观点。基于此，本研究旨在探讨关节镜下微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年12月天津港口医院收治的80例踝关节创伤性关节炎患者的临床资料，按治疗方式的不同分为试验组(37例)与对照组(43例)。对照组男24例，女19例；年龄41～63岁，平均(48.62±4.16)岁；病程11～23个月，平均(16.13±3.15)个月；受累关节，左踝26例，右踝17例。试验组男21例，女16例；年龄40～62岁，平均(48.15±4.07)岁；病程12～22个月，平均(15.95±3.08)个月；受累关节，左踝23例，右踝14例。两组性别、年龄、病程、受累部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经天津港口医院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《现代创伤骨科学》[5]中足踝创伤性关节炎的诊断标准，即受累踝关节均存在不同程度的胀痛、活动受限、肿胀等症状，X线、肌骨超声检查可见受累关节间隙变窄或关节内存在游离体；(2)单侧关节受累；(3)基本生命体征稳定，肢体活动无碍；(4)自愿签署本研究知情同意书。排除标准：(1)合并急性感染或严重心、肝、肾等脏器功能损伤或血液系统、内分泌系统疾病，可能对本研究结果造成干扰；(2)存在严重意识障碍、情感障碍或精神病史，导致无法配合研究调查；(3)受累关节侧肢体存在其他机械性损伤。

1.2 方法

两组在治疗期间均禁烟、禁酒，并严格控制饮食、作息及用药规范，同时对心率、血压、手术部位感染及渗血等情况进行监测，未经医师许可不得下床活动，以避免影响疗效。

对照组接受传统开放踝关节融合术治疗：术前经X线、超声、CT等影像学检查确认受累关节基本信息，据此制订手术方案；患者取仰卧位，全身麻醉满意后，于跟腱外侧做一弧形纵切口，逐层切开皮肤及皮下组织，充分暴露内距跟侧关节，而后对关节软骨面进行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纤维肉芽、坏死组织等异常组织，修正新鲜松质骨面与骨端，观察并修正内外踝穴软骨面，以保证胫骨远端穹隆与距骨背侧圆顶间接触正常；在C型臂X线机透视下，于胫骨远端至距骨位置钻入2枚钛合金克氏针临时固定，而后于踝关节间隙处置入异体骨，由克氏针处攻入2枚空心拉力螺钉固定，并留置引流管，缝合切口，包扎后以石膏固定。

试验组接受关节镜下微创踝关节融合术治疗：术前准备、麻醉方式与对照组相同；患者取仰卧位并空悬患肢，全身麻醉满意后先对患者的血管、神经做骨性标记，以便于制订手术方案，而后持续灌注等渗0.9%氯化钠注射液以方便入路，采用KARL STORZ公司生产的HD型关节镜探查踝关节腔，对关节软骨面进行操作，剔除碎裂骨、硬化骨、死骨、纤维肉芽、坏死组织等异常组织，修正新鲜松质骨面与骨端，观察并修正内外踝穴软骨面以保证胫骨远端穹隆与距骨背侧圆顶间接触正常，于踝关节植入异体骨并加压夯实；在C型臂X线机透视下确认对位情况，确认满意后由克氏针处攻入2枚空心拉力螺钉固定，并留置引流管，缝合切口，包扎后以石膏固定。

两组术后4周内禁止随意下床活动，术后6周引导患者进行无负重持拐活动；术后8周引导患者进行有限负重运动；术后10周视患者恢复情况酌情调整负重，在恢复期间定期更换石膏，并观察术后并发症发生率；术后12周拆除石膏。

1.3 临床评价

(1)围手术期指标：比较两组术中失血量、手术时间、术后导管留置时间、引流量及总住院时间。(2)血生化指标：分别于治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 ml，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，采用酶联免疫吸附试验法检测白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原(procalcitonin，PCT)；其中CRP、TNF-α试剂由赛默飞世尔科技公司生产，IL-6、PCT试剂由宁波美康生物有限公司生产。(3)足踝功能评分：分别于治疗前后采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分量表[6]评价两组的足踝功能，该量表包含9个项目，分别为a.疼痛(10～40分)，b.功能和自主活动、支撑情况(0～10分)，c.最大步行距离(0～5分)，d.地面步行(0～5分)，e.异常步态(0～8分)，f.前后活动(0～8分)，g.后足活动(0～6分)，h.踝后足稳定性(0～8分)，i.足部对线(0～10)；将a归为疼痛感(10～40分)，bcdfg归为活动与步行(0～34分)，ehi归为稳定性与形状(0～26分)，总分10～100，分值越高提示患者的足踝症状越轻微、功能越好。(4)术后并发症：统计两组术后并发症发生率，包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘连、螺钉松动、脱落等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

试验组术中失血量、引流量少于对照组，手术时间、术后导管留置时间、总住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组治疗前后血生化指标比较

治疗前，两组的CRP、IL-6、TNF-α、PCT指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组的CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后血生化指标比较

2.3 两组AOFAS足-踝功能评分比较

治疗前，两组AOFAS各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组疼痛感评分、活动与步行评分、稳定性与形状评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组AOFAS足-踝功能评分比较(分，

2.4 两组术后并发症发生率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

创伤性关节炎是一种临床骨科常见的骨损伤性疾病，患者常表现为关节肿胀、活动受限、绵延性疼痛、步态不稳、下肢畸形等症状，且在行走时或活动后疼痛感加剧，严重影响患者的生命质量及身心健康。足踝关节作为人体最主要的承重关节之一，其距离底面较近，且承担了身体大部分重量，因此足踝关节在日常运动、行走时极易因关节机械性损伤而发生创伤性关节炎。目前，踝关节置换术在临床的应用较少，临床治疗足踝关节创伤性损伤患者主要以踝关节融合术为主，其可通过将功能位、受损部位永久融合进而改善患者的临床症状，提高患者的生命质量及预后效果。传统踝关节融合术切口较大，会增加患者手术出血风险及疼痛感，导致术后并发症的发生率增加，影响远期治疗效果。近年来，随着微创外科技术与影像学设备的不断发展，关节镜辅助下微创踝关节融合术逐渐被应用于足踝创伤性关节炎患者的临床治疗中。有学者指出，关节镜辅助下微创踝关节融合术具有切口小、成像清晰、操作便捷、对机体损伤小、出血风险低等特点，对足踝创伤性关节炎患者具有良好的疗效[7-8]。

多项研究指出，足踝创伤性关节炎患者在术后易因切口感染及机体免疫调节改变而出现炎症指标表达水平升高的状况[8-10]。CRP具有调节机体免疫功能的作用，可通过加强吞噬细胞吞噬作用强化机体的免疫能力，在免疫增强初期其在血液中的表达水平会急剧上升。IL-6是一种作用于免疫细胞间的细胞因子，当机体发生炎症反应时，IL-6含量会迅速上升。TNF-α由巨噬细胞产生，是一种具有促炎作用的细胞因子。PCT是一种重要的蛋白质，当机体遭受外源性病原体入侵或急性感染时，其在血液中的表达水平会明显升高[9]。本研究结果显示，两组的CRP、PCT、IL-6、TNF-α均在术后有所升高，但在出院时试验组CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明关节镜下微创踝关节融合术对足踝创伤性关节炎患者机体免疫调节具有更小的影响，这可能是由于关节镜下微创踝关节融合术手术切口小，患者疼痛感轻，进而降低了患者术后感染率及免疫应激状态，减轻了各炎症指标的上升趋势[10]。本研究结果显示，试验组术中失血量、引流量少于对照组，手术时间、术后导管留置时间、总住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组疼痛感评分、活动与步行评分、稳定性与形状评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，应用关节镜下微创踝关节融合术治疗踝关节创伤性关节炎患者可有效减轻炎症反应，加快患者身体的恢复速度，降低术后并发症发生率。