武汉市汉口医院 （湖北 武汉 430014）

内容提要： 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸机依赖患者膈肌起搏器的应用及疗效。方法：把2018年6月～2019年6月本院呼吸内科收治的COPD使用呼吸机并发生依赖的清醒患者60例作为研究对象，男27例，女33例；患者年龄60～75岁，平均（66.3±1.2）岁，随机分为观察组（运用常规治疗及护理并增加使用膈肌起搏器）和对照组（运用常规治疗及护理），每组30例，对两组脱机成功率和脱机时间进行比较。结果：观察组患者脱机情况明显优于对照组，观察组与对照组2周脱机成功率分别为83.3%和46.7%，脱机时间分别为（7.56±1.45），（9.42±1.28）d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：COPD呼吸机依赖患者准备脱机前，给予膈肌起搏器治疗，可明显提高脱机成功率及缩短呼吸机使用时间。

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者因气道慢性炎症导致咳嗽、咳痰、呼吸困难，进而导致肺功能严重降低，出现活动能力受限、生活质量下降，甚至出现呼吸衰竭，需使用呼吸机辅助通气纠正呼吸衰竭。呼吸机依赖是指患者脱离呼吸机后不能自行调节，导致脱机过程延长。呼吸机依赖与呼吸肌废用性萎缩有密切关系，呼吸康复训练可以有效地恢复患者呼吸肌的收缩力和耐力，使患者顺利脱机，减少呼吸机依赖。膈肌起搏器可以输出两路电脉冲刺激，从而达到刺激膈神经，达到膈肌收缩，使膈肌强制性锻炼的目的，从而使患者减少使用呼吸机的时间，顺利完成脱机。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年6月～2019年6月本院呼吸内科收治入院的COPD患者60例为研究对象，随机将其分为观察组与对照组，各30例患者。纳入标准：①COPD急性加重期患者[1]；②伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者，且患者无意识障碍；③使用呼吸机的时间＞2周；④经治疗后引起呼吸衰竭的因素已完全消失；⑤心率＜120次/min，呼吸频率＜25次/min，血压为90～140/60～90mmHg，血氧饱和度＞95%（机械通气状态下）。排除标准：①动脉血气分析二氧化碳分压（PaCO2）＜50mmHg；②自主呼吸试验时长＜25min；③严重的心脑血管疾病、肝肾功能衰竭和（或）难以纠正的水电解质酸碱平衡紊乱。两组研究对象的一般资料的对比中无明显统计学差异（P＞0.05）。本临床研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书后进入本临床研究观察。

1.2 方法

入选本临床观察的60名患者均使用德国德尔格呼吸机进行机械通气，每日均在上午的08:30～10:00和下午的3:00～4:30进行脱机。在不使用呼吸机时使患者处于半卧位，脱机模式选用SIMV+PSV。

对照组采用以上脱机模式，并在患者一般情况良好且生命体征稳定时进行试脱机训练，若患者在脱机后出现血氧饱和度低于90%，心率较脱机前增加15次/min，立即重新开始使用呼吸机恢复机械通气。

观察组在应用对照组的常规试脱机方案的基础上每日使用体外膈肌起搏器。使用膈肌起搏器的方案：使用变频便携式体外膈肌起搏器（优势健康牌，型号DiaHealth-B，吉林省优势健康医疗器械有限公司生产），脉冲强度：开始是为第5档，使用时应根据使用者的耐受程度，逐步加强；脉冲频率：开始时为40Hz，根据使用者的耐受程度，逐步加强；脉冲间隔：间隔为2.13s，根据需要进行加减调整。脉冲时间：20min左右，2次/d。具体方法：在使用膈肌起搏器1、2周后，采用白天间断脱机尝试，暂停使用呼吸机时长先从30min开始，此后逐渐增至1、2h，如患者无明显不适感再渐渐延长停用呼吸机的时长，直到患者达到白日完全不使用呼吸机时其自主呼吸平稳。以上情况维持2、3d后，患者可以开始在夜间尝试停止使用呼吸机[2]。成功完全停止使用呼吸机后改用在气管插管处连接吸氧管吸入氧气，开始时氧流量一般为5mL/min，根据患者血氧饱和度及其呼吸频率的状况逐渐降低氧流量。当氧流量降低至2mL/min时，如患者血氧饱和度可维持在95%以上，心率＜100次/min，呼吸＜20次/min，患者顺利脱机，拔出气管插管。

患者可以试脱机的临床指征：①肺部感染完全控制，生命体征稳定；有充足的营养支持及精力充沛[3]。②动脉血气分析中pH值在7.35～7.45内波动，吸氧时，吸氧浓度（FiO2）＜0.40时，PaCO2在50mmHg以下，PaO2维持在60mmHg以上[4]。③体内酸碱平衡紊乱得到完全纠正，水电解质恢复到正常平衡，肝肾功能指标均已正常。④患者自主呼吸恢复且逐渐增强，常会发生呼吸机抵抗，能完成有效的咳嗽，且可自主排痰，或护士给患者电动吸痰时，暂停使用呼吸机，患者没有出现明显的呼吸困难，生命体征，将机械通气参数减低时患者能自主代偿[5]。在逐渐停用呼吸机的过程中必须严密监测生命体征的变化，必要时给予患者相应的心理疏导，并且能准确识别患者脱机过程是否顺利。

1.3 观察指标与判定标准

脱机成功的标准：①无水电解质酸碱平衡紊乱；②FiO2＜40%，PaO2＞90mmHg，血氧饱和度＞95%，自主呼吸频率＜20次/min，呼吸节律规则；③心率＜100次/min，患者没用出现大汗淋漓、烦躁等异常现象；④停用呼吸机并拔管后的12～24h患者没有出现呼吸窘迫综合征及酸碱平衡紊乱。

1.4 统计学分析

2.结果

观察组与对照组2周脱机成功率分别为86.7%和46.7%，脱机时间分为（7.56±1.45）d、（9.42±1.28）d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1. 两组脱机成功率与脱机时间比较(n=30)

3.讨论

当患者出现呼吸衰竭和呼吸窘迫时，运用机械通气仍然是挽救延长其生命的主要手段之一。通过给予患者机械插管后呼吸机辅助通气，帮助患者进行气体交换，提高患者血氧含量，减少患者CO2潴留。患者使用机械通气辅助呼吸后极易出现与使用呼吸机相关的并发症，其中呼吸机相关性肺炎、呼吸肌废用性萎缩、呼吸机依赖及机械通气所造成的肺部气压损伤等为临床上最为常见的并发症，以上常见的并发症亦是导致患者病死率高的主要原因。因此，当患者生命体征稳定后，尽早停止使用呼吸机辅助通气帮助其尽快恢复其自主呼吸，减少其对呼吸机的依赖性，减少呼吸机相关性肺炎的发生，降低气压伤及呼吸肌废用性萎缩的发生率，从而降低患者的病死率，提高患者生活质量。使用机械通气的患者出现对呼吸机的依赖是临床上常出现的情况之一[6]。此类情况的出现，与患者开始尝试停止使用呼吸机的时间过晚且使用呼吸机的时间过长有着密切的关联性[7,8]。导致脱机失败的原因包括重症感染、严重的创伤、呼吸肌疲劳收缩无力、重度营养不良和心理障碍等。此临床试验在保证患者的生命安全前提下进行，如果脱机过程中一旦出现生命体征不平稳或极度不适感，应立即重新上置呼吸机恢复机械通气。

膈肌起搏器可以输出两路电脉冲刺激，通过导联线和钮扣式理疗电极片作用于患者，从而达到刺激膈神经，使膈肌收缩，实现膈肌强制性锻炼的目的。且膈肌起搏器使用方便，不受患者年龄限制，简单易操作，患者的依从性较好。在此项临床观察研究中，经过本科室治疗和护理后患者病情稳定且神志清楚，但患者无法顺利脱机，观察组加用膈肌起搏器治疗后，完全成功脱机时间与对照组的患者相比较明显缩短，2周内的完全停用呼吸机的成功率明显上升。

综上所述，运用膈肌起搏器可有效锻炼患者的膈肌，帮助其收缩力和耐力的恢复，促进患者自主呼吸的恢复，因此使用膈肌起搏器可以提高患者脱机成功率及缩短脱机时间。