高翔

30岁的琳琳从初中时起，就经常腹泻，尤其是在吃面食、牛奶和鸡蛋当早餐后。大学期间她在饭后经常感腹胀腹痛，间断腹泻，在吃面条、馒头后症状明显。如今已经工作的琳琳仍然很困扰，她虽然在生活中减少吃面食，但是腹泻仍然隔三差五找上门来……

显然，琳琳已经察觉了面食与腹泻的关系，她的疑问是：这究竟是小麦过敏，还是麸质过敏？或者是麸质敏感？这都是一回事儿吗？

让我们先来了解一下麸质。

麸质(gluten)，即面筋，或麦胶蛋白，是一种存在于小麦(wheat)、大麦(barley)和黑麦(rye)中的蛋白质。面食、面包、谷类食品、焙烤食品，甚至一些调味料均含有麸质。对一部分人来说，含麸质食品是别人口中的美味，而对他们却如同毒药。

如果细心留意超市货架上的谷类食品，会发现有的打着“无麸质(gluten free)”的标签。为什么麸质有时会成为“甲之蜜糖，乙之砒霜呢”？为什么会有人惧怕麸质呢？我们先从3个容易混淆的疾病说起。

1 小麦过敏(wheat allergy)

就像花粉、螨尘、海鲜过敏一样，小麦过敏是一般意义上的由IgE介导的I型过敏反应[1]。人体免疫系统将小麦中的某些蛋白质作为过敏原，使效应细胞脱颗粒，释放炎性介质，引发微血管扩张，血管通透性增加等一系列反应。过敏症状一般表现为湿疹，皮肤红痒，哮喘等，甚至发生休克，如果不及时处理可能会有生命危险，严重休克时需要立刻注射肾上腺素[2]。这种过敏症状一般来去都很快，一般不会引发组织或器官损伤。

小麦中不同的蛋白质可能导致不同的临床表现，最常见的是IgE介导的经典食物过敏反应，累及皮肤、呼吸系统及胃肠道系统。而小麦中主要组分还可能导致一些特殊的临床亚型(表1)。

表1 小麦的主要成分及其导致的小麦过敏临床亚型

麸质是一系列单一蛋白质的混合物，通常认为包含谷蛋白与醇溶蛋白。小麦过敏患者并不一定对麸质过敏，可能是对小麦中的其他成分过敏，所以，他们中的有些人食用大麦、黑麦并不会出现任何问题。

小麦依赖-运动诱发严重过敏反应(WDEIA)是一种少见，但可危及生命的食物过敏。WDEIA是指进食小麦后进行运动，可导致荨麻疹、水肿、上气道梗阻、呼吸困难、胃肠道症状、低血压，甚至休克[3]。以上症状通常在进食小麦后6 h内进行运动时发生，如果进食小麦后不运动或空腹运动就不会出现症状。

了解了这些，您说，琳琳的症状是小麦过敏吗？

2 麸质敏感性肠病/乳糜泻(celiac disease)

麸质敏感性肠病，又称乳糜泻，或麦胶性肠病，是一种自身免疫性肠道疾病。患者因为进食含有麸质的食物，引起自身免疫反应，导致小肠黏膜萎缩，表现为以乳糜样腹泻为主要表现的一种肠道疾病[1]。

麦胶性肠病临床表现为慢性腹泻、腹部不适、体重下降、贫血，也可有肠外表现，如疱疹样皮炎、周围神经系统症状等。幸运的是，患者明确诊断后，只要遵守严格的无麸质饮食，大部分可以在短时间内恢复健康。

目前，乳糜泻主要的检测手段见表2。

表2 乳糜泻的检测方法

目前乳糜泻的确诊标准是小肠活检。值得注意的是，乳糜泻患者的小肠绒毛改变是一个进行性的过程，过去只有典型绒毛改变的患者才会被诊断为乳糜泻。而现在越来越多的研究表明，组织学正常的患者，如果血清学抗体检测为阳性，也可能是潜伏或隐藏的乳糜泻患者。

基因检测可用于筛查乳糜泻高危人群，研究表明95%的乳糜泻患者携带HLA-DQ2/DQ8基因，而40%的正常人群也携带此基因，如果基因检测为阴性，就能基本排除患乳糜泻的可能。

3 非乳糜泻麸质敏感症(non-celiac gluten sensitivity, NCGS)

NCGS患者有与乳糜泻类似的症状，如消化系统敏感，腹泻，便秘；会更多地表现为肠外症状，如偏头痛、头昏、疲劳与关节疼痛等[1]。但血清学抗体检测却是阴性，小肠活检也不会发现绒毛萎缩受损。但经无麸质饮食后，部分患者会评价自己症状好转或消失。

遗憾的是，目前尚未有检测NCGS的手段，有学者甚至认为并不存在NCGS。当然，也有研究者认为NCGS是乳糜泻的前期阶段。JAMA杂志的一篇综述也提及，难以从症状上区分乳糜泻与非乳糜泻麸质敏感症，但是乳糜泻可以通过抗体与基因检测筛查诊断，需在无谷蛋白饮食实施前进行，否则影响准确性[1]。

综上所述，小麦过敏是由IgE介导的过敏反应；麸质敏感性肠病/乳糜泻是自身免疫性疾病而不是过敏；非乳糜泻麸质敏感既不是过敏也不是自身免疫反应，但它和小麦造成的肠道炎症以及肠道通透性的增加相关。

回到我们最初的病例，琳琳在医生的建议下分别做了抗体检测、基因检测和肠镜检查。她的抗肌内膜抗体IgG阳性，携带HLA-DQ2基因，肠镜及活检显示小肠黏膜萎缩变平。所以，琳琳应该诊断为什么疾病，您知道了吗？