唐 睿，孙梦琪，徐承义，宋 丹

（1.武汉科技大学医学院，武汉 430081；2武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科，武汉 430022）

1 病例资料

患者，男，54岁。因“反复胸闷、憋气1个月”于2018年5月12日入住武汉亚洲心脏病医院。入院前1个月患者开始出现活动时感胸闷、憋气不适，休息2～3 min可自行缓解，伴夜间阵发性呼吸困难，坐立位时症状可减轻，无发热，无头昏，无胸痛不适。既往“慢性阑尾炎”病史，2011年当地医院行手术治疗，遗留“肠瘘”。同年到某大型医院再次手术治疗，目前仍有“肠瘘”；否认原发性高血压（高血压）、糖尿病、缺血性脑卒中病史；否认药物过敏史，否认特殊家族史。入院查体：生命体征平稳，肺部体征阴性；心界向左扩大，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及中度舒张期叹气样杂音，向心尖部传导；心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；右下腹及右侧近腹股沟处可见陈旧性瘢痕，右侧腹股沟处伤口可见一约2.0 cm未愈合渗液面，持续渗出少许黄色液体；周围血管征阳性（股动脉枪击音、毛细血管搏动征、水冲脉）。入院行超声心动图（图1A-B）：主动脉瓣根部脓肿？主动脉瓣撕脱并重度关闭不全，室间隔夹层瘤，二尖瓣中度反流；左心室下壁运动幅度相对稍减低。左心声学造影（图2A-B）：室间隔心肌夹层瘤，阶段性心肌组织造影剂充盈延迟、不均匀（提示心肌血流灌注差）。

图1 患者入院超声心动图图像［A：胸骨旁左心室长轴切面可见右冠瓣根部宽约0.8 cm回声连续中断，向下累及室间隔，致室间隔基底段左心室面撕脱，形成一囊腔（箭头所示）。B：心尖四腔心切面示血流往返运动于主动脉与囊腔内］

图2 患者左心声学造影图像［A：心尖二腔心切面向三腔心过渡切面可见前室间隔基底段心肌组织分离，形成一囊腔样结构，近中间段分离的室间隔组织厚度分别为0.6 cm、0.5 cm。B：心尖二腔心切面可见前室间隔基底段室壁明显变薄，最薄处约0.4 cm（箭头所示）］

收入心脏重症病房（CCU），完善检查：红细胞沉降率为29 mm/h，超敏C反应蛋白浓度为15.60 mg/L，N末端脑钠肽前体浓度为2 757.00 pg/mL，血常规中的血红蛋白浓度为113.5 g/L。胸片：心胸比率为0.58，左心受累疾患。心电图：窦性心律，前间壁异常Q波，T波改变（I、aVL、V4～V6导联T波倒置或低平）。本例患者诊断首先考虑“感染性心内膜炎待查、主动脉瓣周脓肿、室间隔心肌夹层瘤”，予以派拉西林他唑巴坦4.5 g、每8 h 1次联合替硝唑200 mL/d加强抗感染治疗，并送微生物培养。患者劳力性胸闷症状，可用重度主动脉瓣关闭不全解释，但心电图显示缺血性ST-T改变以及前间壁异常Q波，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）不能排除。建议行冠状动脉造影评估，患者拒绝，予以头颈动脉+大血管+冠状动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查。CTA检查（图3A-B）：冠状动脉未见扩张及狭窄病变；主动脉瓣周脓肿；主动脉右冠旁“假性动脉瘤”改变，延伸至室间隔，大小约31.9 mm×16.8 mm。追问患者病史，补充既往有溃疡性结肠炎、生殖器溃疡、口腔溃疡、下肢痤疮样陈旧皮疹病史，阑尾炎手术后出现肠瘘，白塞氏病不能排除。完善降钙素原、血培养、风湿免疫指标均正常。此后加用小剂量糖皮质激素（地塞米松磷酸钠5 mg/d）及免疫调节治疗。2018年5月23日在全身麻醉下行主动脉瓣成形术+二尖瓣环成形术+三尖瓣环成形术+室间隔夹层封闭术，术中可见心包无黏连，心脏扩大，以左心房、右心室为主，二尖瓣瓣环扩大中度关闭不全。主动脉右冠瓣瓣环撕脱，并向下延伸至室间隔中部，形成夹层，夹层心内膜明显增厚，远端可见两个破口，左冠瓣基本正常，右冠瓣稍卷曲。探查后行主动脉瓣成形术，经主动脉根部切口，沿夹层破口切开至右无交界及左右交界处，切除部分增厚囊带样组织送活检，连续缝合夹层组织，缝闭室间隔夹层同时重建右冠瓣瓣环。连续缝合新鲜自体心包补片修补右冠瓣缺损处，检查瓣叶对合良好，关闭主动脉切口。

图3 患者（头颈动脉+大血管+冠状动脉）计算机断层扫描增强图像（图A和图B中箭头所指处示右冠状窦根部可见一囊袋样结构，紧邻肌部室间隔，大小约31.9 mm×16.8 mm，囊袋远端与左心室有交通，交通口约5.1 mm）

术后复查心脏超声心动图（图4-A）：主动脉瓣成形术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+室间隔夹层缝闭术后，瓣膜启闭活动正常，左心室收缩功能减低（左心室射血分数为40%）。大血管CTA（图4-B）：主动脉显影好；室间隔未见异常密度，左颈静脉未见显影，下腔静脉变细，考虑术后改变。术中病理学检查（图5A-B）：（心内膜）急性心内膜炎（考虑为心内膜撕裂或急性感染所致）。请风湿免疫科会诊术后调整地塞米松用量为2 mg/d，加用沙利度胺50 mg/d治疗；建议患者术后风湿免疫科继续就诊。

图4 患者术后复查影像学图像（A：心脏超声心尖四腔心切面示室间隔、左心室壁运动幅度普遍减低；未见明显节段性室壁运动；房、室间隔回声连续完整。B：大血管CTA：主动脉瓣周未见异常显影，左心室室间隔心肌未见异常密度影）

2 讨论

图5 患者术中病理学检查图像［A：患者术中取部分增厚囊袋样心内膜组织3块，较大一块大小约为宽4.0 cm×2.1 cm×0.3 cm，未见赘生物；B：取心内膜组织进行苏木素伊红染色在10倍光学显微镜下所见，主要为排列紧密的胶原纤维和成纤维细胞（黑色箭头），局部可见炎性肉芽组织，其中有较多中性粒细胞和淋巴细胞（红色箭头）］

室间隔夹层瘤是一种非常罕见的疾病，常引起心力衰竭，心律不齐和心脏传导异常等，通常渐进加重，预后不良［1］。该疾病由心脏解剖及血流动力学改变，室间隔肌层撕裂为两层，形成室间隔内囊腔，其囊腔大小随心动周期发生变化，并可见破口与囊腔相通，多继发于心脏其他的基础病变［2］。其常见原因：（1）右冠窦瘤破裂或者破入室间隔引起夹层瘤，其机制目前仍然不明确，可能为冠状动脉持续灌入撕裂的间隔，主动脉根部中层弹力纤维缺失导致该处组织薄弱，或胚胎发育中同时存在主动脉瓣环及室间隔心肌发育缺陷导致［3］。（2）感染性心内膜炎是为又一常见病因，主动脉瓣膜或瓣周感染后血流剪切力对瓣膜或瓣环的直接扩展和侵蚀，或是主动脉瓣反流的射流束对室间隔所造成的转移性感染［4］。（3）单纯主动脉瓣机械瓣置换术后血流冲击室间隔与主动脉瓣膜之间的薄弱部位，可能导致夹层瘤的形成［5］。（4）室间隔夹层瘤是心肌梗死的一个少见并发症，不规则的室间隔心肌毁损但尚未形成穿孔亦可导致室间隔分层、撕裂［6］。（5）结缔组织病，尤其是白塞氏病，血管炎可能引起心肌组织炎性改变、传导系统炎症以及冠状动脉炎症等［7］。

心脏受累在白塞氏病并不常见。在一项白塞氏病大型队列研究中，心脏受累的发生率为6%［8］。当白塞氏病涉及心脏时，心脏并发症可能包括急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、主动脉瘤、心室血栓形成和瓣膜功能障碍等，以主动脉瓣关闭不全多见，可并发主动脉根部瘤以及瓣膜穿孔或内膜撕裂。而白塞氏病并发室间隔夹层瘤在此前报道中较为罕见［9-10］。白塞氏病的主动脉瓣炎症改变，常在主动脉瓣的瓣叶上留有赘生物，此类患者，尤其是长期并发低热时，极容易被误诊为感染性心内膜炎、风湿热等。白塞氏病导致的瓣膜病与感染性心内膜炎不同，细菌培养多为阴性［11］，两者在组织活检中也可见不同，心脏白塞氏病理检查结果中，血管组织主要表现为以T淋巴细胞浸润为主的慢性炎症，而瓣膜组织主要表现为内皮缺失、纤维素沉积和不同程度的急慢性炎症细胞浸润，这提示瓣膜损伤较血管损伤更为严重的一个重要特点就是无菌性炎症［12］。而感染性心内膜炎活检其特征性病变为含有血小板、纤维蛋白及丰富微生物和炎细胞的赘生物。本例患者入院时考虑为感染性心内膜炎可能，但行血培养检查阴性，其他相关炎性指标未见明显异常，心内膜组织活检革兰氏染色未见菌落。结合患者追加既往相关溃疡病史及反复出现肠瘘病史，考虑该患者白塞氏病可能。本例患者根据2014年修订的白塞氏病国际诊断标准（The International Criteria for Behcet′s Disease，ICBD），对每项症状或体征予以赋分，当总评分≥4分，并排除其他疾病后可以诊断［12］。该患者评分5分（口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变计2分，皮肤病变、血管病变、神经病变、针刺反应计1分），可诊断为白塞氏病。

白塞氏病患者的病变常累及瓣膜周围组织，瓣周组织脆性增加，加上主动脉瓣瓣环张力较大，易在术后出现人工瓣膜与自然瓣环的整体脱离和撕裂，从而导致出血、瓣膜脱离和严重的瓣周漏［13］。患者如未控制白塞病血管炎活动即进行心脏手术，术后容易导致反复瓣周漏甚至瓣膜脱落及吻合口假性动脉瘤等多种严重并发症。强大的免疫抑制疗法可以显著减少手术并发症和再次手术的需要。相反，未接受免疫抑制治疗的患者术后并发症的发生率较高，例如人工瓣膜破裂和瓣周漏［14］。围术期联合激素和免疫抑制剂的治疗，能减少术后复发性炎症和严重并发症的发生［15-17］。本例患者选择主动脉瓣成形术术式较主动脉瓣置换术术式相比，可一定程度减少瓣环张力，减少缝线处形成动脉瘤的风险；且主动脉瓣成形术取自体心包在瓣环处加固，缝线更密集，减少单一缝线处的压力和牵拉力。术后继续口服小剂量地塞米松及沙利度胺，控制全身炎性反应，降低术后并发症风险［18-19］。该患者出院后风湿免疫科随诊抗炎治疗，术后5个月及12个月本院门诊复诊查超声心动图，瓣膜启闭良好，未出现瓣周漏等并发症。

白塞氏病尚无诊断“金标准”，临床症状不典型，易误诊、漏诊。对于不明原因的瓣膜损害、换瓣术后瓣周漏、心腔内血栓及大血管病变患者，应警惕有无白塞氏病等系统性疾病。早期白塞氏病诊断对于患者预后至关重要，其所致的心脏瓣膜病的治疗仅为纠正形态学改变，而并未控制其病理改变发展。应尽量在白塞氏病得到很好控制之后再行手术治疗，术后长期口服药物激素、免疫抑制剂控制炎症可改善远期预后，减少并发症。当出现瓣周漏时行Bentall手术或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）不失为一种补救方法，但控制血管炎性改变仍是治疗的关键。