李斯雯 马睿杰

作者单位：310053 浙江中医药大学（李斯雯）

310000 浙江中医药大学附属第三医院（马睿杰）

运动神经元疾病（MND）是一组累及上、下运动神经元病变的慢性神经系统变性疾病［1-2］，其选择性侵犯脊髓前角细胞、皮层锥体细胞和锥体束、脑干运动神经元，临床上常表现为肌无力和萎缩、肌束颤动、锥体束征，累及延髓时出现进行性加重的吞咽障碍，最终死于呼吸衰竭。目前，其发病机制尚不清楚，也无确切有效的治疗手段。MND属于祖国医学“痿病”“喑痱证”范畴，认为由五脏亏虚，风、火、痰、瘀等邪毒积聚，脏腑虚损，日久筋脉失养所致［3］。针灸治疗MND安全有效，无不良反应。本文收集国内外针灸治疗MND的临床文献，归纳总结针灸治疗该病的常用经络及穴位，以期为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索方法 以中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）及英文数据库Pubmed、EMbase和Cochrane Library为目标数据库，通过计算机检索1986年6月至2020年6月单用针刺或联合其他疗法治疗MND的文献。检索词分为目标疾病和治疗方法两部分，采用主题词和自由词相结合的方式，辅以手工检索。中文检索词包括：针、针灸、针刺、穴位、腧穴、灸、艾灸、痿证、喑痱、运动神经元病、原发性侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、肌萎缩侧索硬化。英文检索词：acupuncture，acupuncture and moxibustion，acupoints，acupuncture points，moxibustion，wilting disease，aphasia and paralysis，motor neuron disease，primary lateral sclerosis，progressive muscular atrophy，progressive bulbar paralysis，amyotrophic lateral sclerosis。治疗方法主题词：针、针灸、针刺、腧穴、穴位、灸、艾灸。病名主题词：痿证、喑痱、运动神经元病、原发性侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、肌萎缩侧索硬化，英文主题词和中文对应。治疗方法主题词和病名主题词两者分开检索并用“AND”连接，同类主题词组间用“OR”连接。

1.2 文献纳入标准 （1）与针灸治疗MND相关的临床研究、个案报道、专家经验等；（2）研究对象为诊断明确的MND患者；（3）临床研究必须是以患者为研究对象；（4）以针灸疗法治疗或同时配合其他中医疗法治疗。

1.3 文献排除标准 （1）非针灸疗法治疗MND的临床疗效研究；（2）综述、报纸类文献；（3）重复发表的文献；（4）解疑、理论探讨类文献；（5）系统评价或Meta分析文献；（6）处方未明确描述的文献；（7）英语类文献排除来自中国境内只收录摘要的文献。

1.4 文献筛选与数据处理 文献题目及摘要符合初筛标准，进一步阅读全文，根据纳入和排除标准进行筛选，最终纳入符合标准的文献。提取文献中的相关信息并进行整理，用Excel 2010建立“针灸治疗MND的文献数据库”，录入腧穴的名称、归经及所属特定穴、选穴部位、疗法等，对腧穴使用频次、归经、分布进行描述性统计。将频次排序前20位的腧穴作为高频腧穴，基于Apriori 算法采用SPSS 18.0软件对高频腧穴进行关联规则分析和聚类分析。

2 结果

2.1 纳入文献分析 共筛选出30篇相关文献，涉及运动神经元病患者425例。其中，临床试验16篇，经验总结5篇，病案报道9篇。

2.2 腧穴使用分析 在30张处方中共涉及腧穴105个，总出现频次为315次，平均每张处方出现约10.5个腧穴。其中，足三里、曲池、合谷出现频次相对较高。见表1。

表1 针灸治疗MND高频穴位统计分析表

2.3 经脉选用分析 纳入本次研究的105个腧穴涉及十二正经、任督二脉及经外奇穴。经脉选用以阳经为主，使用频次位居前三的分别是手阳明大肠经、足阳明胃经、任脉，其中手阳明大肠经使用频率最高，见表2。

2.4 特定穴选用分析 将105个腧穴进行所属特定穴分类统计，在针灸治疗运动神经元疾病中，有46个穴位有特定穴属性，其中合穴的使用频次最高，其次是下合穴、背俞穴。见表3。

表2 针灸治疗MND经脉应用统计表

表3 针灸治疗运动神经元病特定穴统计分析表

2.5 针灸治疗MND部位统计分析表 以下肢部和上肢部取穴为主，其次为腰背部。见表4。

表4 针灸治疗MND部位统计分析表

2.6 关联规则分析 应用关联规则对高频腧穴进行数据挖掘分析，设置支持度≥10%、置信度≥90%，支持度最高为手三里-合谷、手三里-合谷-曲池。选取支持度为10%、20%、30%及置信度为90%分析高频腧穴的组合规律，不同支持度下高频腧穴关联网络，见图1。

2.7 聚类分析 寻找腧穴之间的亲疏关系并将腧穴分类，见图2。腧穴被分为2大类：第1类，中脘；第2类，其他腧穴。其中，第二大类被分为3小类：（1）阴陵泉、环跳、夹脊、解溪；（2）肾俞、脾俞、大椎、命门；（3）手三里、足三里、合谷、曲池、三阴交、阳陵泉、内关、关元、气海、风池、廉泉。

图1 不同支持度下针灸治疗MND高频腧穴关联规则网络（注：A为支持度0.1，B为支持度0.2，C为支持度0.3）

图2 针灸治疗MND高频穴位聚类分析树状图

3 讨论

MND属中医“痿病”范畴，以肢体萎弱，不能随意运动，甚至肌肉萎缩为临床特征，由各种因素导致的脏腑亏损、热邪灼津，或湿热阻滞，气血津液亏虚，肌肉筋脉失养所致。治疗基本原则为补气血，养津液，清邪热，调整阴阳。

3.1 腧穴归经及辨证分析 在经脉选用方面，所选腧穴以阳经为主，频次排名前六位的经脉分别为手阳明大肠经、足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉，总占比83.75%。其中，除任督二脉外均为阳经，阳主动，阳气足则髓充骨健筋柔，阳气不达四肢则气血运行不畅，筋脉失养痿弱不用，故调动机体阳气可改善肌无力和萎缩。经脉频次排名前两位为手、足阳明经，出现频率最高的三穴属于手足阳明经，且高频腧穴关联分析显示手三里-合谷-曲池支持度最高，由此可见阳明经治痿证之重要性。脾胃主四肢肌肉，充养百骸，《素问·痿论篇》曰：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，提出“治痿独取阳明”，阳明经多气多血，重视调理阳明经，可补益气血、活血通络，调整经脉所过之处的病变，促进运动功能恢复。从奇经探讨，失其督脉温煦阳气及任脉滋养而痿废［4］，取任脉之关元、气海培补元气，督脉之大椎补阳泻热，提升振奋一身阳气，贯通阴阳。MND病位在脑，与多脏相关，足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉均入络于脑，与脑髓关系密切，故通调膀胱、胆、督脉可健脑益髓。

3.2 腧穴及特定穴规律分析 本研究结果显示，针刺治疗MND的腧穴中，使用最频繁的是足三里、曲池、合谷。足三里为足阳明胃经之合穴、下合穴，扶正培元，调理气血，为强壮保健要穴。曲池为手阳明大肠经之合穴，长于清泻阳明郁热，《素问·生气通天论》：“湿热不攘……弛长为痿”“肺热叶焦”是MND主要病机，曲池从属阳明调理脾胃，同时泻热治痿。合谷为胃之原穴，可行血气、利关节，主治热病、痿病。针灸治疗MND时最常选用合穴、下合穴、背俞穴。合穴为五输穴之一，“所入为合”，脉气自肢体末端至此处最为盛大，犹如水流合入大海，经气由此深入进而会合于脏腑，多位于肘膝关节附近，利于四肢关节功能恢复。下合穴是六腑气血汇聚于下肢三阳经的部位，和六腑的关系密切，其中足三里为足阳明胃经下合穴，阳陵泉为足少阳胆经之合穴，均可治下肢痿痹麻木。背俞穴位于人体背部，乃五脏六腑之精气输注于体表的部位，为调节脏腑功能、振奋人体正气之要穴，治疗对应的脏腑疾病。王宝亮教授认为五脏之虚乃MND发病之本，应从五脏虚损立论［5］。本研究背俞穴出现频率最高为脾俞、肾俞、肝俞，痿证发生与肝、脾、肾三脏功能失调有密切关系［6］，肾主骨生髓通于脑，肝主筋调达全身，脾运化水谷主肌肉四肢，肝肾精不足则骨筋失养，脾气不足津液气血亏虚，不能荣养筋肉，故见痿病诸无力表现，治疗采用脾俞、肾俞、肝俞，健运脾胃、补益肝肾之法。

3.3 分部论治和局部取穴 MND主要表现为四肢无力，针灸治疗选取腧穴的部位主要集中在四肢，总出现频次176次，占比54.32%，体现了“经脉所过，主治所及”的原则，局部穴位可疏通气血，强健四肢，有直接调治之效［7］。其次该病选穴注重取颈项、舌部穴位以及项针的运用，与MND出现的吞咽困难症状相关。治疗选穴出现频次最高的三条经脉均经过颈项部，大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉、任脉者均经过颈部，循喉咽，对该病导致的延髓麻痹症状有较好针对性［8］。颈项部穴位风池、供血、治呛、吞咽、翳明、廉泉等属于项针疗法［9］，通过调节颈部动脉血流量，改善脑组织供血、供氧，促进病灶区域侧支循环的建立，重建吞咽反射［10］。其中风池频次排名第五位，可清解头目，位于感觉纤维支配区域、舌咽神经以及迷走神经处，刺激时可直达中间神经元，促进脑干的传导及反射修复，同时息风止痉，缓解肌束颤动［11］。廉泉属任脉，为该经出现频次最高穴位，是治舌咽疾要穴，完骨、翳风为治舌强不语、吞咽困难的经验穴［12］。金津、玉液、聚泉等舌针刺激舌体可兴奋延髓周围神经纤维，使横纹肌收缩，从而促进吞咽功能的改善和恢复［13］。项针与舌部奇穴共用，调理病变部位气血，通经活络，通利关窍，促进吞咽功能恢复。树状图经聚类分析后规律也体现注重分部取穴，3组有效聚类群分别对应一类下肢穴位，一类背俞及膀胱经穴，及上肢及辨证取穴。

综上所述，针灸治疗MND以阳明经、任脉为主，多选用足三里、曲池、合谷、手三里、风池等穴，遵循脏腑与经络辨证、分部论治和局部取穴相结合的规律，以达到补益肝脾肾，调和气血，濡养筋肉的作用。