池锐彬 叶铨秋 李超锋 邹启明 周卉芬 李炬带

作者单位：528415 南方医科大学附属小榄医院

曲霉是一种广泛存在于自然界的条件致病菌，可引起侵袭性曲霉感染，临床上以肺部曲霉感染最为常见，而中枢神经系统曲霉感染在临床中相当少见［1-2］。本院成功救治重症肺炎恢复期继发中枢神经系统曲霉感染1例，现将其诊治经过报告如下。

1 临床资料

患者，男性，34岁，因“发热、咳嗽、胸痛3天”，于2019年6月27日入院。入院诊断考虑细菌性肺炎，给予氧疗、哌拉西林舒巴坦钠抗感染等治疗，患者发热、胸痛无缓解，出现进行性呼吸困难，于2019年6月28日下午转入ICU抢救治疗。入ICU查体：体温（T）38.0 ℃，脉搏（P）160次/分，呼吸（R）32 次/分，血压（BP）70/40 mmHg，SpO280%（HFNC 100%）；神志清，口唇发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音。心率160次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。入ICU诊断为：（1）重症社区获得性肺炎；（2）脓毒血症；（3）脓毒症休克；（4）多脏器功能障碍综合征（呼吸、循环、肝、血液）。入ICU后辅助检查：床旁血气分析（HFNC，FiO2100%）：pH 7.21，PCO251 mmHg，PO251 mmHg，BE -7.5 mmol/L，Lac 5.3 mmol/L，HCO3-20.4 mmol/L；血常规：WBC 1.7×109/L，NE 0.705，HGB 125 g/L，PLT 8×109/L；感染性标志物：PCT 22.78 ng/ml，IL-6＞5000 pg/ml；痰培养：肺炎克雷伯杆菌（ESBL阴性）；胸部CT：双肺大片渗出性改变，见图1。转入ICU后行气管插管、机械通气，积极液体复苏、维持循环灌注，予亚胺培南西司他丁钠联合左氧氟沙星抗感染，床旁持续血液净化、抗炎、免疫调理、稳定内环境等治疗。经过积极抗感染、营养支持、肺康复等治疗，2019年7月30日患者撤离呼吸机，2019年8月15日转呼吸内科治疗。2019年8月26日，患者再发高热，并出现意识不清、全身抽搐、口吐白沫，再次转入ICU监护治疗。急查头颅CT提示：右额叶、右岛叶/外囊、右颞叶建低密度影，见图2；头颅MRI提示：右侧额颞叶、岛叶、半卵圆中心多发占位，见图3；脑脊液检查提示，白细胞1027×106/L，蛋白定量732.29 mg/L，葡萄糖1.93 mmol/L，氯化物118 mmo/L；脑脊液多次培养及病原学检查均为阴性。多学科会诊考虑脑脓肿，予美罗培南抗感染，及抗癫痫、降颅内压等治疗。2019年8月30日脑脊液二代基因测序回报：烟曲霉。停用美罗培南，改用伏立康唑抗真菌治疗，患者体温逐步降至正常，无抽搐发作。2019年9月4日患者病情稳定，转回当地医院继续康复治疗，嘱抗真菌感染3个月至半年。随访至今康复情况良好。

图1 胸部CT

图2 头颅CT

图3 头颅MRI

2 讨论

血液系统恶性肿瘤、器官移植等免疫抑制患者易发生中枢神经系统曲霉感染，影响机体免疫功能的重度感染、重度肝病、结缔组织病等亦可增加曲霉感染风险［3］。中性粒细胞减少、皮质醇激素是中枢神经系统曲霉感染的主要危险因素，长期的使用广谱抗生素和免疫抑制剂引起机体菌群失调，导致曲霉菌过度增殖引起感染［3-5］。本例患者年轻且既往体健，重症肺炎恢复期并发严重中枢神经系统曲霉感染，多次痰液培养及免疫荧光检查均未发现曲霉，因当时未采取痰液宏基因测序协助判断，故难以确定感染来源是为自身定植还是院内感染。笔者分析存在以下曲霉感染的高危因素：①患者肺部感染严重，高毒力肺炎克雷伯杆菌及毒素攻击机体，导致中性粒细胞降低明显，免疫功能受到抑制；②重度肺部感染合并脓胸，病程长，起病初期使用类固醇激素，长期大剂量使用抗生素；③患者既往长期大量饮酒，存在酒精性肝损害，且起病初期胃肠功能差，长时间经中心静脉肠外营养，均会增加真菌感染的风险。

中枢神经系统曲霉感染的临床表现不具有特征性［3，6］，如发热、头痛、抽搐、嗜睡、昏迷等，若出现局灶性神经损害，部分可见精神行为异常，需要与神经系统疾病相鉴别；脑脊液检查，可见白细胞、蛋白升高，葡萄糖、氯化物降低，无法与其他微生物感染区别［6-7］；传统的脑脊液培养，曲霉阳性率极低；脑组织病理学检查，是确诊的金标准，但不具有临床操作性；头颅CT和MRI在诊断中枢神经系统曲霉感染方面亦无特异性，表现为颅内占位病变或脑脓肿，但可对病情评估、治疗方案选择、手术方式提供参考依据［3，6］。因此，中枢神经系统曲霉感染的早期诊断十分困难，常常错失最佳治疗时间或治疗不当，部分患者在尸检时才能明确感染［2，8］，严重影响救治成功率和预后。本例患者重症肺炎恢复期出现发热、抽搐、意识障碍等症状，脑脊液检查提示细菌性感染可能，头颅CT及MRI提示颅内占位病变，初期考虑为肺炎克雷伯杆菌导致脑脓肿可能，美罗培南抗感染效果不佳，多次脑脊液涂片及培养也均未能发现病原体，进行脑脊液二代基因测序后明确病原体为烟曲霉。二代基因测序技术作为一种新型技术，能快速、准确地鉴定出微生物种属，尽早明确病原学诊断［9-10］，指导临床及时启动目标导向的微生物学治疗；还可以指导培养阳性率极低病原微生物的临床检测，如李斯特菌、奴卡菌等，提高传统培养方法阳性率［11］。关于中枢神经系统曲霉感染的治疗，应根据真菌特性、药物药性及药敏结果选择有效的抗真菌药物。SCHWARTZ等研究［12-13］表明，伏立康唑的脑膜穿透性良好，是治疗中枢神经系统侵袭性真菌感染的最佳药物。本例患者选用伏立康唑治疗后，临床症状迅速缓解，颅内病变逐渐吸收，脑脊液压力恢复正常，白细胞数、蛋白及氯化物等恢复正常，取得较好的临床疗效。希望通过本病例，提高临床对真菌感染高位人群的认识，尤其是重症感染伴中性粒细胞减少者，应当积极采取多手段检查明确病原诊断，传统办法与新技术相结合，尽早诊断并启动精准治疗。