胡丹旦 倪小英 何建红 龚露丹 赵佳

滤泡上皮来源的甲状腺癌发病率占全球恶性肿瘤的1%，并以每年4%的增幅逐年上升，目前已经跃居女性常见肿瘤的第8位。手术治疗是甲状腺癌的首选治疗方案，出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能损伤等常见，手术并发症已成为甲状腺外科医护人员的困扰［1］，其中甲状腺开放手术（OTS）术后出血率为0.3%～4.2%［2］，主要发生在术后24 h内。OTS不仅会造成患者颈部感觉减退与异常，因其瘢痕明显影响美观，还会给患者造成心理压力和创伤［3］。经胸入路腔镜下甲状腺手术（TET）尽管空间建立需要分离较OTS更大片的皮下组织，手术时间延长，但无论是术后疼痛、术后炎性反应及功能损伤，TET均较OTS有明显改善［4］。本院甲状腺外科已开展TET逾3000例腔镜下甲状腺手术，目前TET入路方式的探索创新已经比较成熟。但TET由于非直视仅能通过操作钳间接操作，定位及暴露喉返神经，TET下喉返神经分离，定位及监测的标准化步骤和流程均未有研究，同时止血的难度远大于OTS下的操作。由于其特殊性，并发症的预防和管理与开放有不同的方法及理念，对TET术后如何管理预防及早期诊断出血，均未见报道。本研究旨在应用甲状腺癌手术患者标准化风险预警指标体系，规范统一甲状腺癌患者OTS和TET术后风险评估内容，并通过对甲状腺手术后并发症发生的实例进行回顾分析，评价甲状腺癌手术后患者标准化风险预警指标体系的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月至12月本科收治的甲状腺癌手术患者289例，所有患者术中冰冻切片均诊断为甲状腺癌，其中OTS 137例（47.4%），TET 152例（52.6%）；年龄≤40岁者181例（62.6%），41～64岁者96例（33.2%），≥65岁者12例（4.2%）；男82例（28.4%），女207例（71.6%）；肿瘤大小＜1 cm者占9.7%，肿瘤大小为1～3 cm者占77.5%，肿瘤大小＞3.1 cm者占比12.8%；术后病理证实伴有淋巴结转移者218例（75.4%）；文化程度大专及以上202例（69.9%）。分析所有患者可能存在的出血风险及其他并发症。

1.2 研究方法 （1）成立专家小组：由6人组成，包括主任医师2名，副主任医师2名，主管护师2名。通过医院近几年甲状腺癌患者OTS和TET术后并发症数据分析、文献查证及临床经验总结，探讨目前甲状腺癌术后并发症发生原因及影响因素，形成甲状腺癌手术后患者标准化风险预警指标体系。（2）制定甲状腺癌手术后风险评估量表：首先选出和甲状腺术后出血可能相关的评估指标共计14项，包括生命体征、胸闷症状、呼吸困难、颈部肿胀、伤口渗血、引流管通畅、引流液量、引流液色、胸部肿胀、胸部瘀斑、饮水进食情况、发音情况、排尿情况、肢体麻木。其中对OTS术后患者进行12项评估（除外胸部肿胀及胸部瘀斑的两项评估），对TET术后患者进行14项完整评估，具体评价标准见表1。专家组通过德尔菲法进行两轮的术后可能因素筛选，其中第一轮选取的结果和所有参与人员匿名沟通，再进行第二轮的可能项选取，其中≥3人赞成的项目被纳入甲状腺术后风险体系量表。甲状腺癌患者从术后安返病房即开始按要求进行评估，前6 h评估记录1次/h，6～12 h评估记录1次/2 h，12～24 h评估记录1次/4 h，24～48 h评估记录1次/6 h，48～72 h评估记录1次/8 h，将评估的异常情况用代码标注，处理后及时在表单上做好记录。根据并发症的轻重缓急及发生时间的先后确定评估时间和评估次数，确定异常情况立即汇报医生进行预见性干预。（3）改良式颈胸加压带的加压工具设计应用：本院甲状腺外科自2006年起开展胸乳入路腔镜甲状腺手术，手术方式的探索创新已经比较成熟。然而每年均会出现数例因腔镜甲状腺术后出血的患者需二次手术的，根据本科经验，出血的主要部位处于胸前隧道处。最为重要的是，由于颈部不存在切口，若出现手术区域快速出血压迫气道可能，对医生颈部紧急气管切开增加了新的难度，同时违背了患者美容需求的初衷，增加患者的痛苦。因此降低腔镜下甲状腺手术后出血的概率具有重要意义。针对甲状腺癌术后有出血风险的高危患者（高龄、心血管系统疾病、糖尿病、手术中出血较多、隧道止血不彻底等因素）设计改良式颈胸加压带产品，其具有伸缩性、随形性好、透气好、抗撕裂强、压力均衡、接缝平整、不易损伤皮肤、不易变形等优点，可以解决既往宽胶布固定导致的皮肤过敏及需自行裁剪的缺点。将改良式颈胸部加压带正面平铺于患者肩背部，胸部雌雄贴左右粘紧，颈部锁骨处垫中棉垫，左右相互交叉粘于对应雌雄贴上，加压带的松紧度以一个手指能伸入锁骨间隙为宜。具体设计见图1。（4）制定甲状腺术后出血应急流程：甲状腺术后切口内出血会引起呼吸困难和窒息，如抢救不及时或处理不果断常可危及生命［5］。医护人员默契配合与积极落实抢救措施，是抢救成功的关键要素。科室制定的甲状腺术后出血应急流程包括患者术后回病房的引流管观察流程、颈部观察流程、床边应急物品及护理站应急物品准备内容、大出血先兆评估、患者处理内容、医生处理内容、以及转运、手术、麻醉等落实方法，张贴于护理单元醒目处。此流程通过临床实施后效果显著，甲状腺术后患者从发现大出血到送入手术室平均花费10.2 min，甲状腺术后大出血抢救成功率为100%。

图1 改良式颈胸加压带结构图

表1 甲状腺癌手术后出血可能的评估项以及评估要求

2 结果

2.1 德尔菲法确定异常标准化风险预警指标体系管理项目 在待选项中采取2轮的匿名意见征询，其中第一轮征询后每位参与人可以获知其他参与人的意见从而进行第二轮意见的制定，第二轮意见中≥3人认可的项目纳入甲状腺术后预警项目。结果显示，生命体征、胸闷症状、呼吸困难、颈部肿胀、伤口渗血、引流管通畅、引流液量、引流液颜色、颈部肿胀等因素被纳入标准化风险预警指标体系中。

2.2 标准化风险预警指标体系运用 289例甲状腺癌手术患者通过标准化风险预警指标体系管理，其中出血风险9例，8例出血经颈胸加压带加压12～24 h后症状缓解，1例出血风险经干预措施无效按甲状腺术后应急流程再次手术。见表2。

表2 甲状腺癌手术后风险评估异常项

3 讨论

本科共有护士21名，其中＜3年工作年限的护士有10名，占比47.6%，低年资护士对甲状腺术后风险管理和病情变化的先兆症状关注意识不强，可能无法及时发现严重并发症。通过查阅国内外最新的甲状腺知识理念，结合科室资深护士的临床经验分享，建立甲状腺术后标准化风险预警指标体系，内容具体，查检方便，条理清晰，有助于护士及时发现并判断病情变化，提早予以对症干预。护士应用后反馈良好，可行性强，对临床工作帮助很大。

甲状腺手术术后常见并发症为出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能损伤。其中出血主要发生在术后24 h内，主要症状是局部血肿形成，切口渗血及大量血性引流液，少数患者有气管压迫窒息等症状。而腔镜手术由于其特殊性，并发症的预防和管理与开放手术方法理念不同，危及生命的严重并发症早期发现、早期干预非常重要。本研究通过建立甲状腺术后标准化风险预警指标体系，及时发现甲状腺术后出血9例，通过早期颈胸加压带、沙袋等局部加压处理，8例患者获得及时的止血干预，从而避免二次手术的痛苦。

甲状腺外科是普外科下的分支学科，具有极强的专科性，随着患者对美容手术的要求日益增加，目前TET入路方式的探索创新已经比较成熟，已有文献报道TET行选择性颈侧区淋巴结清扫安全可行［6-7］，而TET手术由于非直视，且只有单手操作，定位及暴露喉返神经难度远大于OTS，TET下喉返神经分离、定位及监测的标准化步骤和流程均无相关研究。TET术后如何管理预防及早期诊断出血，均未见报道。因此，建立甲状状腺术后标准化风险预警指标体系，包括术后引流管理等是经胸入路腔镜下甲状腺手术的一个重要组成部分，具有极大临床意义。运用甲状腺术后标准化风险预警指标体系对甲状腺癌患者术后进行病情评估，可以提高护士对甲状腺术后病情观察的条理性，及时运用早期干预措施，减少患者二次手术的概率。