杨思思 焦岩 余彩茶 王琴晓 水旭娟

胎儿生长受限（FGR）是产科重要并发症之一，我国FGR的发生率约为6.39～9.4%，围生儿死亡率为正常胎儿的4～8倍［1-2］。目前FGR的发生原因尚不明确，多认为与母体、胎儿、胎盘和脐带等因素相关，尤其是胎盘免疫因子、胎盘血管等胎盘因素［3］。三维能量多普勒超声及计算机辅助分析（VOCAL）技术，已广泛应用于孕期胎盘内血流参数的检查。本文采用该项无创技术对11～13+6周孕早期胎盘进行全面扫查，评估胎盘体积及胎盘内血流参数，旨在早期预测胎儿是否存在FGR，为临床预防和治疗FGR提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月至10月在本院进行超声早孕筛查的妊娠孕妇200例。（1）纳入标准：孕妇体健，无不良妊娠史，本次妊娠为单胎，孕前3个月无服药史及放射性接触史；超声测量胎儿头臀长（CRL）45 mm～84 mm，超声孕周与实际孕龄相符；超声早孕早筛无明显异常结果。（2）排除标准：胎儿经检查存在各种结构畸形或染色体异常；胎盘位置关系或图像质量差不能重建测量；失访及终止妊娠者。本研究经医院伦理委员会批准，所有参加研究的孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法 （1）仪器：美国GE公司Voluson E8彩超诊断仪（含VOCAL软件），选用三维容积探头（RAB6-D），探头频率4.0～8.5 HMz，选择NT模式，机械指数（MI）＜0.9，热指数（TI）＜0.9。（2）检查方法：由从事产前超声诊断工作五年以上的超声医师操作，整个检查过程在15 min内完成。①早孕筛查：常规测量胎儿头臀长（CRL）、颈项透明层厚度（NT）、心率及羊水最大深度等，观察胎儿颅骨、脑中线、脉络丛、四腔心、胃泡、膀胱、脐带腹部插入口、四肢、脊柱等以排除胎儿畸形。②胎盘常规检查：采用三维能量多普勒模式，调节增益及深度直至显示清晰的胎盘边界，应用三维预扫描功能观察，调节使三维容积感兴趣区域覆盖整个胎盘，设置扫描角度85°，避开胎儿运动及孕妇深呼吸，扫描整个胎盘获得容积数据。③分析胎盘容积数据：结合计算机辅助分析（VOCAL）技术，调节胎盘图像，将旋转角度固定为15°，手动勾画出12个切面的胎盘边界，注意避开胎盘后间隙血管，最后计算机生成三维能量多普勒直方图，自动计算出胎盘体积（PV）、血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化-血流指数（VFI）等参数值，并计算胎盘商（PQ）［2］，即胎盘体积的大小与胎儿头臀长的比值。（3）FGR诊断标准：中或晚孕超声检查估计胎儿体重低于同孕龄胎儿第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重＜2500 g。（4）随访：在本院定期正规产检并分娩者按照病例系统进行资料随访，后期未在本院分娩者行采用电话随访。失访23例，胎儿异常引产3例，其他原因终止妊娠7例，最终纳入研究孕妇167例。其中，FGR16例为FGR组，健康孕妇151例作为对照组。（5）评估指标：CRL、NT、胎盘体积、胎盘商及胎盘内各血流参数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇年龄比较 167例孕妇，年龄19～47岁，平均（29.1±5.1）岁，≥35岁者25例。对照组，平均（29.2±5.0）岁，FGR组平均（28.9±6.1）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组胎儿常规筛查及胎盘容积数据等指标比较 见表1。

表1 两组胎儿常规筛查及胎盘容积数据等指标比较

2.3 早孕期胎盘各指标的ROC曲线分析 VI与VFI的曲线下面积均 ＞0.7， 其 预 测FGR的准确度高于PQ与FI。取最大截 断 值（VI=8.90、VFI=3.03）时，预测FGR的敏感度分别高达98.0%、97.4%，特异度均为56.2%。见图1，表2。

图1 早孕期PQ、VI、FI、VFI的ROC曲线图

表2 早孕期胎盘各指标ROC曲线下面积分析

3 讨论

随着无创性超声血管检查技术——三维能量多普勒超声与VOCAL技术的发展，相较于二维超声多普勒超声，该技术可以立体、直观、动态显示胎盘血流灌注情况，已广泛应用于产科胎盘的检测。早孕期胎盘体积小，运用三维超声可以选取整个胎盘组织作为检测内容，除了可以获得准确的胎盘体积外，还可通过检测分析胎盘内血流情况，获取VI、FI、VFI等三个指标，定量评估胎盘的血流灌注情况。本研究运用三维能量多普勒超声扫查11～13+6周孕的早期胎盘，评估胎盘体积及胎盘血管血流参数，可早期发现胎盘指标异常、预测因胎盘因素而造成的FGR。

笔者临床观察发现，FGR胎儿的胎盘普遍偏小，本研究结果显示FGR组的胎盘体积（PV）与对照组不存在显著差异（P＞0.05）。孕早期胎盘体积与胎儿大小呈线性正相关，为消除不同孕周或胎儿头臀长对胎盘体积的影响，参引胎盘商（PQ）的概念，定义为胎盘体积（PV）与头臀长（CRL）的比值。本文FGR组与对照组正常胎儿的PQ值存在差异（P＜0.05），经ROC曲线分析曲线下面积＜0.7，取最大截断值0.98时，其预测FGR的敏感度为71.5%、特异度为68.7%，说明PQ在一定程度上可以预测FGR，其诊断价值有待增加样本量进一步研究明确。

本研究FGR组胎盘的血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化-血流指数（VFI）均小于对照组。VI表示早孕期整个胎盘容积内的血管形成情况，其大小代表胎盘内的血管疏密程度，FGR组的VI值明显变小，说明其胎盘内血管可能存在发育不良，胎盘内血管稀疏。而FI表示早孕期整个胎盘内的血流指数，即在三维超声检查瞬间胎盘内所有血流的细胞通过数，除受胎盘本身血管影响外，还受子宫动脉、脐血流等影响，故认为其可靠性不如VI。而VFI值是VI与FI的乘积所得，因此其可靠性亦不如VI。经ROC曲线分析，VI的曲线下面积约0.8，说明VI对FGR具有较高的诊断价值，且其预测FGR的敏感度高达98.0%。因此，笔者认为VI可以作为评估早孕期胎盘情况的最佳指标，筛查排畸的同时预测胎儿生长受限的发生情况，避免或延缓FGR的发生，减少围产儿患病率和死亡率。