何心怡 童毓华

子痫前期（Preeclampsia，PE）是既往血压正常的女性妊娠20周后出现高血压和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状的一种妊娠期特有、累及全身系统的疾病。眼睛是受PE影响的器官之一，40%～100%的PE孕妇有眼底血管改变，视为终止妊娠的指标。光学相干断层血管成像技术（OCTA）是一种新型、无创、可定量分析的血管成像技术，可以实时、立体地显示眼底血管结构和功能信息等。本研究应用OCTA观察PE患者和正常孕妇的视网膜和脉络膜血管结构，以期通过更敏感、精准的眼底改变来调整治疗策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集自2019年12月至2020年12月衢州市人民医院妇产科收治的子痫前期患者34例（34眼）和重度子痫前期患者34例（34眼），另选取健康孕妇34例（34眼）作为对照。（1）纳入标准：符合美国妇产科医师协会（ACOG）子痫前期的诊断标准［1］；年龄20～40岁；可见清晰的眼底血管；最佳矫正视力（BCVA）＞1.0，眼压 ＜21 mmHg。（2）排除标准：妊娠前糖尿病和高血压病史；有眼科疾病史（白内障、青光眼、视网膜疾病、视神经疾病史、葡萄膜炎）和/或任何眼科手术史；弱视；球镜≥+-6D和/或柱镜＞+-2D；定期服药史和吸烟史；不配合或影像质量差者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 （1）一般检查：所有研究对象入组前完善血压、血糖、血脂、肝肾功能、尿常规、眼科常规裂隙灯检査、医学验光、眼压测量、眼底间接镜等检查。其中，血压以入院后第1次测量的血压值为准。（2）OCTA检查：由同1名医师操作，对所有研究对象的黄斑区视网膜行3 mm×3 mm的OCT-A模式扫描。采用德国Heidelberg公司Spectralis OCT-A扫描系统，内置软件分割算法自动分割en face图像获得黄斑区4个层面的血流密度图。扫描光源波长：870 nm，眼底共焦激光成像波长820 nm；扫描速度：85000 A-Scan/s；轴向分辨率：3.9 μm；横向分辨率：6 μm；扫描深度：1.9 μm。黄斑区分为浅层视网膜血管（内界膜ILM至内丛状层IPL）、深层视网膜血管（内丛状层IPL至外丛状层OPL）、外层无血管区（外丛状层OPL至玻璃膜BM上39 μm）及脉络膜毛细血管层4个层面。视网膜的血管密度（VD）为以视网膜中央凹为中心的3 mm×3 mm范围内除视网膜中央凹之外的血管百分比面积，即为某一区域内正信号像素占总像素的百分比。

1.3 评估指标 （1）使用图像分析软件Matlab将灰度OCTA图像转换为血管的二值图像，然后计算在区域中血流信号＞阈值的像素的百分比。（2）计算深层视网膜毛细血管密度（DFD）、浅层视网膜毛细血管密度（SFD），手动分割黄斑无血管区面积（FAZ）范围并进行测量，通过增强深度成像（EDI）模式测量中心凹脉络膜厚度（SFCT）。为避免测量误差，眼底数据测量3次后取平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用单因素方差分析；偏态分布或方差不齐，行Krusal Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇的一般资料比较 见表1。

表1 三组孕妇的一般资料比较（±s）

表1 三组孕妇的一般资料比较（±s）

PE sPE 对照组 P值 F值 χ2值母体年龄（y） 31.51±2.874 30.43±2.416 31.43±3.398 0.21 1.567孕周（wk） 35.14±2.77 35.74±1.72 35.60±2.86 0.633 0，92眼压（mmHg） 17.29±2.58 17.60±1.52 15.92±1.99 0.080 2.667收缩压（mmHg） 140.46±6.50 146.86±11.86135.18±15.60 ＜0.001 66.61舒张压（mmHg） 88.49±7.06 102.14±2.89 72.03±8.03 ＜0.001 85.37平均动脉压（mmHg）105.82±4.66 117.04±4.80 87.38±7.75 ＜0.001 87.54 BMI（kg/cm2） 28.64±4.60 27.17±2.30 27.80±3.70 0.23 1.479

2.2 三组孕妇黄斑区的SFD、DFD、FAZ、SFCT比较 见表2。

表2 三组孕妇的黄斑区VD、FAZ、CT比较（±s）

表2 三组孕妇的黄斑区VD、FAZ、CT比较（±s）

PE sPE 对照组 P值 F值 χ2值SFD（%） 28.13±3.86 28.13±0.61 28.57±2.98 0.786 0.48 DFD（%） 28.600±1.70 26.798±3.59 29.924±2.30 0.031 18.86 FAZ（mm2） 0.36±0.09 0.49±0.09 0.34±0.15 ＜0.001 17.81 SFCT（μm） 352.07±30.57 344.22±32.02 381.19±32.27 ＜0.001 12.88

3 讨论

子痫前期或子痫发作时视网膜会发生显著变化［2］。母体胎盘产生的某些有效内皮源性血管收缩剂可在脑、脾、肾、肺血管中引起严重痉挛。子痫前期由于交感神经系统的上调，视网膜血管不受交感神经支配，眼底观察已成为直接和客观评估妊娠期全身微血管变化的理想选择。子痫前期患者的临床症状中有30%～100%与脉络膜缺血和视网膜循环障碍有关［3］。

本研究PE组患者脉络膜的厚度明显低于健康孕妇（P＜0.05），这可能与脉络膜血流受损有关，脉络膜过度灌注导致血管源性组织水肿，最终反而灌注减少。除此之外，PE常常伴有全身性血管痉挛，全身血管包括脉络膜血管的阻力增加，显著降低脉络膜血管的灌注，导致脉络膜供血量相应减少。值得探讨的是，这种变化是否存在临床意义。脉络膜血管主要供应外层视网膜，在某种程度上视网膜可以承受一定范围内血流动力学的波动，一旦超过某个阈值便可能打破平衡，导致外部血液视网膜屏障的广泛破坏，形成子痫前期或子痫。

研究表明，PE患者视网膜中的肿瘤坏死因子（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达上调［4］。TNF-α通过产生VEGF诱导内皮和视网膜细胞的损伤和凋亡、血管生成和血管渗漏等一系列病理生理变化［5］。血管紧张素II（Ang II）也会刺激内皮细胞产生VEGF，已证实存在于视网膜中［6］。VEGF是参与视网膜血管疾病发生的重要细胞分子，通过激发酪氨酸激酶受体VEGFR1和VEGFR2，改变细胞外基质，破坏内皮血-视网膜屏障，促进内皮细胞的分化、增殖和迁移，最终引起视网膜损伤。

本研究PE组患者的深层血流密度明显低于对照组，而重度子痫前期最低。三组的浅层视网膜血流密度相似，说明视网膜在短期内未受到脉络膜血流的影响，还能够有效的自我调节，在重度子痫前期引起的全身血压升高时维持稳定血流。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种新近出现的具有高分辨率的血管成像技术，因其没有副作用，已逐渐替代先前眼后段血管疾病的诊断监测技术。OCTA可以立体分层显示视网膜浅层、深层及脉络膜的血管，有利于医生了解视网膜缺血性疾病不同时期视网膜血管的受损情况。本研究PE组患者的浅层中央凹血管密度（SFD）和深层中央凹血管密度（DFD）低于正常孕妇，DFD低于SFD；sPE组患者的黄斑无血管区面积（FAZ）明显大于PE组和对照组。三组之间FAZ的差异可反映病情变化，当脉络膜血管层灌注不足，直接或间接的影响视网膜层的供血，最后导致FAZ改变。此外，PE患者视神经周围的血管面积明显减少，也反映出患者的视神经周围缺乏大量血流［7］。

综上，PE患者的眼底变化通常可逆，在妊娠期或分娩后其症状均可以缓解和恢复，但临床上约1/3的患者患有眼后遗症，应用OCTA早期筛查诊断全身性疾病伴随的眼底改变，值得推广。目前的研究大多局限于脉络膜，黄斑部和视盘的血流计算等有待进一步推进，微观测量眼底数据并量化与PE的相关性是笔者下一阶段的研究方向。