江慧娟 徐培杰 谢中秀 陈灵敏

稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）的咳嗽和咳痰症状轻微且稳定，病情基本恢复到急性加重前状态，随着急性加重发生次数的增加，患者的病情加重，可增加相关不良预后的发生风险［1-2］。COPD患者常有不同程度的营养不良和体重进行性下降，其营养不良可导致呼吸肌的结构和功能受损，影响机体免疫情况，患者体液免疫和细胞免疫均较差，机体感染和病情加重风险增加［3-4］。稳定期COPD患者的营养免疫状况可能与病情急性加重相关，但目前相关研究甚少。本研究分析老年稳定期COPD患者营养免疫指标与炎症指标、6MWD及COPD急性发作的关系，旨在为老年稳定期COPD急性发作的防治提供指导，减少老年稳定期COPD急性发作及其相关不良预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年7月至2019年7月本院收治的老年COPD稳定期患者95例。（1）纳入标准：符合2019年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议［5］COPD稳定期的诊断标准；肺功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级；年龄≥60岁；性别不限，临床资料完整。（2）排除标准：合并活动性肺结核、支气管扩张、肺脓肿等其他呼吸系统疾病；合并其他系统严重疾病；合并恶性肿瘤；严重过敏体质；合并精神疾病或痴呆等可能影响正常交流的患者。其中，男61例，女34例；年龄61岁～78岁，平均（69.44±6.78）岁；病程 2～15 年，平均（7.89±3.22）年；身体质量指数16.43～27.58 kg/m2，平均（20.15±3.66）kg/m2；体温均在正常范围；呼吸频率17～22次/min，平均（20.44±1.85）次/min；肺功能Ⅱ级59例，Ⅲ级36例；合并高血压3例，合并冠心病1例，合并糖尿病2例，合并高脂血症2例，合并心功能不全3例。

1.2 治疗方法 所有患者均给予异丙托溴铵气雾剂（规格：20 μg×200揿/10 ml；批号：国药准字J20130135），坐位或站位经口吸入，1揿/次，3次/d；沙美特罗替卡松粉吸入剂（规格：50 μg/500 μg×60泡；批号：国药准字H20090242），经口吸入，1吸/次，2次/d；连续治疗3个月。治疗结束后，所有患者门诊随访观察至少1年，1次/3个月，期间有不适随诊，患者均获得完整随访。

1.3 观察指标及检测方法 （1）COPD急性发作情况：统计随访期间患者出现咳嗽咳痰增多、呼吸困难加重等症状的情况。（2）检测治疗前后患者的淋巴细胞亚群（CD3+，CD4+，CD8+）、免疫球蛋白（Ig G，Ig M，Ig A）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）等血清营养免疫指标和炎症因子（IL-6，TNF-α）的水平。（3）统计微型营养评定（MNA）得分［6］和6 min步行距离（6MWD）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以率表示；计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者COPD急性发作情况 23例患者出现COPD急性发作，第1次急性发作的发作时间为76～285 d，平均第1次急性发作的发作时间为（158.66±46.85）d，急性发作发生率为24.21%（23/95）。

2.2 患者的营养免疫、炎症指标和6MWD治疗前后比较 见表1。

表1 患者的营养免疫、炎症指标和6MWD治疗前后比较

2.3 治疗前后COPD急性发作患者与未急性发作患者的营养免疫、炎症指标和6MWD比较 见表2。

2.4 患者营养免疫指标与第1次急性发作发生时间、炎症指标、6MWD的关系Pearson线性相关分析 结果显示，CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB水平，及MNA得分与第1次急性发作发生时间、血清IL-6和TNF-α水平呈负相关（P＜0.05），与6MWD呈正相关（P＜0.05）；CD8+与第1次急性发作发生时间、血清IL-6、TNF-α水平均呈正相关（P＜0.05），与6MWD呈负相关（P＜0.05）。

2.5 患者营养免疫指标影响COPD急性发作的Logisitic多元回归分析 CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB、MNA得分等营养免疫指标水平均可影响COPD急性发作（P＜0.05）。见表3。

表2 治疗前后COPD急性发作患者与未急性发作患者的营养免疫、炎症指标和6MWD比较（±s）

表2 治疗前后COPD急性发作患者与未急性发作患者的营养免疫、炎症指标和6MWD比较（±s）

注：与COPD未急性发作患者比较，*P＜0.05

指标治疗前 治疗后急性发作（n=23）未急性发作（n=72）急性发作（n=23）未急性发作（n=72）CD3+（%） 45.26±6.05* 58.88±7.43 57.32±6.48* 68.41±7.95 CD4+（%） 29.42±4.26* 37.95±5.88 39.37±5.06* 48.46±6.37 CD8+（%） 37.85±4.41* 28.96±3.69 31.44±3.87* 24.19±3.06 Ig G（g/L） 7.89±0.88* 10.15±1.42 9.21±1.15* 12.14±1.73 Ig M（g/L） 1.21±0.43 1.26±0.35 1.26±0.36 1.31±0.34 Ig A（g/L） 0.88±0.25* 1.39±0.34 1.03±0.25* 1.64±0.33 TB（g/L） 48.51±6.24* 62.18±6.85 63.87±7.26* 82.45±8.48 ALB（g/L） 25.43±3.32* 33.72±4.18 30.45±4.08* 40.87±5.36 MNA总分（分） 16.15±1.43* 19.44±1.87 18.95±2.17* 24.43±2.36 IL-6（ng/ml） 104.87±12.45* 83.96±8.74 73.22±7.14* 56.35±8.09 TNF-α（ng/ml） 35.89±5.24* 23.48±3.87 21.18±2.85* 14.65±1.99 6MWD（m） 365.74±22.98* 425.36±29.69 546.87±32.55* 637.45±39.78

表3 患者营养免疫指标影响COPD急性发作的Logisitic多元回归分析

3 讨论

COPD是一种严重危害人类健康的临床常见疾病，可引起全身炎症反应及骨骼肌功能不良，影响患者的生活质量，具有较高的病死率，可给患者家庭和社会带来沉重的经济负担和医疗负担［7-8］。COPD患者的饮食摄入不足，餐后低氧血症，其活动耐力消失，静息状态下的能量需要高于正常人群，肌肉蛋白降解增加，加之蛋白质合成障碍，通常存在不同程度的体重降低和肌肉力量减弱，患者常存在营养不良［9-12］。COPD患者的呼吸肌力量下降和肺功能降低与其营养状况密切相关，营养不良可导致呼吸肌肌力和耐力降低，从而引发呼吸肌疲劳和通气驱动的降低，影响患者的咳嗽和排痰能力，甚至导致呼吸衰竭，是影响患者病情和预后的一个重要因素［13-14］。此外，营养不良还影响COPD患者的细胞免疫和体液免疫功能，若患者的免疫力降低，肺部感染等风险增加，进而可增加感染疾病对COPD病情的影响并会加重其治疗困难程度，影响疗效和预后［15-17］。

本研究结果显示，COPD患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等营养免疫指标水平和MNA得分均较低，而CD8+水平较高，患者存在不同程度的营养不良和营养不良风险，其细胞免疫和体液免疫功能也有不同程度的降低，患者的营养免疫状况较差，有待改善。经过3个月的治疗，患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等营养免疫指标水平和MNA得分均升高，CD8+水平降低，患者的营养免疫状况得以改善；与之同时，患者的炎症因子水平和6MWD改善提示，患者的营养免疫状况与炎症反应、患者的运动耐力均可能相关，进一步的Pearson线性相关分析结果证实老年COPD稳定期患者的CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB等营养免疫指标水平和MNA得分与第1次急性发作发生时间、炎症因子水平、6MWD均相关，故加强营养干预可能有助于患者免疫力的提高，从而改善炎症控制效果和患者运动耐力。

COPD患者稳定期的咳嗽、咳痰症状均较轻，其病情基本恢复至末次急性加重之前，但急性发作期患者的病情随气流受限情况的加重而进行性加重，而急性加重次数的增加和频繁急性加重均可导致气流受限的加重和呼吸功能的降低［18-20］。因此，预防老年COPD稳定期患者的急性加重对改善其病情和预后均具有重要意义。营养不良和免疫功能低下是影响COPD病情和预后的重要因素，可能与其急性发作相关。本研究COPD急性发作患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等营养免疫指标水平和MNA得分均较低，而CD8+、IL-6、TNF-α水平和6MWD均较高，提示患者营养免疫功能、炎症状况和运动耐力情况可能与其急性发作相关，而进一步的Logisitic多元回归分析结果证实，老年COPD稳定期患者的CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB等营养免疫指标水平和MNA得分均可影响COPD的急性发作，其中CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等均为保护因素，而CD8+为危险因素。因此，老年COPD稳定期患者的营养免疫检测可早期评估急性发作的风险，加强营养、免疫干预，从而有效防治急性发作的发生。