胡天红 徐卫星

高度游离椎间盘突出，是指突出髓核部位较大且游离于椎管内的一种椎间盘突出症类型［1］。关于游离程度的分级说法不一，LEE等［2］根据游离的方向和游离于椎间盘的距离，分为4个区域，不同区域的手术治疗难度亦有差异。椎间孔镜技术具有解剖结构损伤较小、术后恢复快等特点，已逐渐取代开放术式。由于椎体结构特点，椎弓根、椎间孔内的神经及血管分布，会大面积遮挡游离髓核，故孔镜治疗高度游离椎间盘突出亦存在一定的失败率。单边双通道脊柱内镜技术的普及为高度游离椎间盘突出症的治疗提供了便利。本文观察比较单边双通道脊柱内镜技术和椎间孔镜技术治疗高度游离椎间盘的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2019年12月在本院手术治疗的高度游离椎间盘突出症患者38例，其中游离区域为4区33例，游离区域为1区5例；均为单节段游离椎间盘突出：L3～L49 例，L4～L523 例，L5～S16例；男25例，女13例；年龄35～77岁，平均59.3岁。（1）纳入标准：符合诊断标准。①症见下腰痛伴一侧下肢放射痛；②MRI示单节段高度游离型椎间盘突出；③临床症状与影像学所示相对应。（2）排除标准：①腰椎椎管狭窄（骨性增生及黄韧带肥厚）；②有腰椎手术史；③腰椎滑脱患者；④下肢周围神经病。随机分为两组，对照组18例，予以经椎间孔镜板间入路椎间盘突出摘除术，观察组20例予以单边双通道脊柱内镜技术行游离椎间盘摘除术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 （1）观察组：患者全麻后取俯卧位，透视下确定双通道的体表位置，根据关节镜与器械的体内目标点在体表的投影点画一横线，再于术侧椎弓根内侧缘画1条纵行标记线，两线交点的上下方1.5 cm处各作标记；于两标记处各作2 cm切口，对切口逐级扩张，剥离椎管外附着软组织，形成作业环境；于通道内置入半套管，置入关节镜，在出水顺畅后，于操作通道应用射频清理软组织，显露上下椎板，咬骨钳及关节镜清除部分椎板及黄韧带，从而进入椎管显露硬膜囊及神经根，分次取出游离椎间盘，射频刀头对椎间盘髓核及周围出血点进行凝固止血；留置引流管，缝合，术毕。术后予UBE手术后常规护理。（2）对照组：患者局麻后取俯卧位，透视下定位确定术点，正中线旁开1.5 cm纵向切口，逐次置入套管扩张管道，最后置入通道管于椎板间隙并固定；内窥镜可视下操作，咬除黄韧带，部分椎板开窗，将神经根管扩大，显露硬膜囊、神经根，对突出游离的椎间盘进行咬除，使得相应神经根进行减压；反复探查确认减压充分，术毕。术后予以椎间盘内镜手术常规护理。

1.3 观察指标 手术时间；术中出血量；术后伤口愈合情况；术后并发症发生情况；术前、术后1个月及3个月随访患者的腰腿痛VAS评分及ODI指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间、术中出血量比较 观察组手术时间为55～97 min，平均（72.5±9.8）min；术中出血量预计＜40 ml。对照组手术时间为53～85 min，平均（65.7±7.2）min；术中出血量预计＜20 ml。

2.2 两组患者的腰腿痛VAS评分比较 见表1。

表1 两组患者的腰腿痛VAS评分比较（±s）

表1 两组患者的腰腿痛VAS评分比较（±s）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月观察组 20 5.75±1.29 2.40±0.59 1.50±0.69对照组 18 5.61±1.09 2.33±0.59 1.56±0.70 t值 0.356 0.344 -0.246 P值 0.724 0.733 0.807

2.3 两组患者的ODI指数比较 见表2。

表2 两组患者的ODI指数比较（±s）

表2 两组患者的ODI指数比较（±s）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月观察组 20 54.48±4.96 31.55±4.31 14.75±2.63对照组 18 52.44±5.71 32.94±3.45 14.39±2.63 t值 1.173 -1.092 0.422 P值 0.249 0.282 0.676

2.4 两组患者术后伤口愈合及术后并发症发生情况 术后伤口愈合均良好；术后1～2周内出现的下肢疼痛及麻木症状，系手术牵拉所致，在常规疼痛治疗后， 症状基本消失，无明显并发症发生。

2.5 典型案例影像 见图1。

图1 患者，男，56岁，L5/S1高度游离椎间盘突出，行UBE术；图A-B：术前与术后1个月CT横断位；图C-D：术前与术后1个月CT矢状位；术后1个月影响显示，可见神经根与硬膜囊压迫明显解除

3 讨论

随着脊柱孔镜技术发展愈发成熟，椎间孔镜技术可以规避开放术式对腰背肌肉的损伤，而且手术切口小，不仅能够精准地除去致压物，且改善双下肢神经症状及术后的腰部疼痛明显优于开放术式。单纯的腰椎间盘突出症，可应用椎间孔镜下行腰椎间盘突出摘除术，目前较为流行的术式有经椎间孔入路腰椎间盘摘除术（PETD）和经板间入路腰椎间盘髓核摘除术（PEID），椎间孔镜基于TESSYS技术由内到外，自椎间盘内部、神经根及椎管减压，适用于椎间孔内外的极外侧突出和游离型突出，在动力系统的支持下也适用于椎间盘突出钙化。沙春河等［3］研究指出，PEID适合腋下型、高度游离型和L5/S1节段突出，而PETD更适于中央型突出。椎间孔镜技术，学习曲线大、周期长，故手术效果非常依赖于术者个人的技术操作，有报道椎间孔镜下行椎间盘摘除术的复发率为5%～11%［4］，且手术失败的例子并不鲜见［5］，除手术实施节段与责任节段对应的失误和术后椎管内感染，其余均为椎间孔镜技术本身因素。腰椎解剖结构的限制，手术侧椎弓根骨性物质的阻挡及椎间孔狭窄，常规由患侧椎间孔入路无法完成高度游离椎间盘突出物的摘除，故无法对其受压的神经根进行彻底减压。随着椎间孔镜技术的发展，入路方式选择多样化［6］，器械的不断改进，高度游离椎间盘突出亦非椎间孔镜技术的绝对禁忌。KIM等［7］研究指出，仅常规入路会严重受制于椎弓根的遮挡，导致高度游离椎间盘无法有效摘除，根据游离椎间盘位置选择对侧入路后，虽然完成了神经根解压，但仍有椎间盘残留并出现由神经根牵拉太过引起的下肢症状。CHOI等［8］治疗L5-S1节段突出，根据肩部型、中央型、复发型、腋下型及游离型制定了不同的入路方法，这对术者的临床经验丰富、判断力和操作相当大的考验。HOOGLAND等［9］基于PELD利用环锯逐级扩大椎间孔，可视下直接处理游离椎间盘，但学习曲线较长，器械普及有限。此外，使用逐级扩孔环锯建立工作通道时，因椎间孔成形部位位于神经根与椎管内硬膜囊附近，容易造成神经根损伤或发生硬膜囊撕裂［10］。因此，椎间孔镜技术对于复杂的突出类型，展现多元化手段的同时也增加了学习周期及操作难度。

单边双通道脊柱内镜技术（UBE）与椎间孔镜技术不同，需建立两个通道，除了观察通道所需的关节镜外，操作通道只需常规器械，如刮匙、磨钻、髓核钳、咬骨钳、神经拉钩等，由椎间孔入路或板间入路即可对中央椎管、双侧神经根、侧隐窝等进行减压及椎间融合。UBE手术视野首先是棘突根部与上下椎板的结合处，其内镜下视野大于椎间孔镜放大倍数，视野更明亮清晰，为术中区别神经根结构、周围软组织、瘢痕组织、骨性结构等提供了极大便利，并且降低了神经根损伤的风险。相比与椎间孔镜技术，UBE技术无需多种繁琐复杂的入路方式选择便能适用于各种类型的椎间盘突出症［11］。此外，UBE还适用于腰椎管狭窄、颈椎退变、脊柱椎间融合等，应用广泛［12］。

本研究的两组患者腰腿痛VAS评分及ODI指数比较，单边双通道脊柱内镜技术与PEID治疗高度游离椎间盘突出症的临床疗效相仿。UBE降低了手术难度，扩大了手术视野，降低了潜在手术并发症的发生，适应症更广，但需要在全麻下进行，且双通道在建立了更广泛的操作空间的同时，也加大了术中静脉丛的损伤概率，进而术中出血量增加。再者，全麻手术下术者只能通过观察术野和患者双下肢是否出现反射性跳动作以规避神经根损伤的发生，故在一定程度上增加了医源性损伤发生的概率。此外，行UBE的患者全麻下采取俯卧位，手术时间较长，故而高龄患者的呼吸、循环影响与风险均高于局部麻醉的椎间孔镜术。局部麻醉下的椎间孔镜下髓核摘除术，术者可以同步获得患者反馈，这对及时规避神经根损伤有积极作用。

综上，UBE与椎间孔镜技术治疗高度游型椎间盘突出的临床疗效相仿的，但两者各有利弊，由于本研究样本量较小，故仅作为临床对症施术的参考。