魏威，徐蕙质，李桐杨，李刚，吴剑宏，祝伟，汪辉，刘继红

自2020年1月新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情在武汉出现暴发式增长，随着疫情防控进入关键时期，降低病死率的主要措施是加强重症患者的管理，按照“四集中”原则(集中患者、集中专家、集中资源、集中救治)，应把重症患者集中到综合实力强的医疗机构。华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区(以下简称同济光谷院区)作为新冠肺炎重症患者收治定点医疗机构，发挥了综合型医院多学科优势，迅速成立了以疾病为中心，以器官功能为基础的多学科诊疗支持团队，通过战时医务处质控组全程协调管理，以院区、病区为层级，由气管插管、护肾、护心、护肝、临床营养、中医药、精神心理、康复8支救治专业小分队向各病区提供多学科技术支持，对重症患者开展多学科联合救治，扭转了危重症患者救治不利的局面。此次抗击新冠肺炎疫情过程中，该院总结得出的以“关口前移+多学科合作+精准管理”的救治模式，为治疗危重症患者进而降低病亡率、提高治愈率作出了有效探索。本研究通过分析武汉同济医院光谷院区多学科诊疗模式构建与实践，为今后突发公共卫生事件中多学科诊疗模式规范化运作提供参考。

1 新冠肺炎重症患者多学科诊疗模式的概念与意义

由于新冠肺炎的临床特征及病情演化规律尚不完全明确，但目前研究证实，新冠肺炎病毒通过与人体细胞膜受体血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)结合，进入细胞后大量复制，诱发机体炎性反应，造成多器官组织损伤[1]。根据国家卫生健康委员会颁布的新冠肺炎诊疗方案(第七版)，新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重型、危重型患者的心脏、肾脏、肠道等多器官也可受累，重型患者治疗原则是在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，及时进行器官功能支持。新冠肺炎患者应给予多学科协作诊疗。

多学科诊疗(multi-disciplinary team，MDT)是一种以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个性化、连续性的综合治疗方案[2]。MDT模式起源于英国，围绕肿瘤疾病，由医生、护士、放射科技师及其他专家共同诊疗，以保证高质量的诊断、治疗和护理[2]。这种模式打破了既往学科专业的壁垒，并能提高患者疗效、有效推动学科诊疗能力和学术水平。目前，国内公立医院MDT应用逐步深化，已从疾病诊疗延伸到了院感防控、行政管理[3-4]，成为国内公立医院重点关注并积极实践的工作模式，其自身优越性与不可替代性日益凸显[5]。

同济光谷院区通过实践探索，以新冠肺炎患者为中心，发挥各支援医疗队专业特长与同济医院综合型医院学科优势，打破各医疗队间组织界限，由院区专家组结合专科救治小队为组织单元，通过院区、病区两级疑难危重病例讨论等形式，为患者提供心脏、肾脏等多器官功能支持治疗，重点在于前移治疗干预关口，联合多学科诊疗力量，避免重型患者向危重型转化的同时，向危重型患者提供诊疗支持，进而提高患者治愈率，降低病死率，最终形成重症患者多学科诊疗经验，以供推广。

2 新冠肺炎重症患者多学科诊疗模式的实践

2.1 成立多学科诊疗管理团队

MDT围绕专科未明确诊断或治疗效果不佳的疾病开展，对成员专业素质提出较高的要求，同时，多学科诊疗模式在组织结构上打破了原有科室界限，各专科协作与配合，需要强有力的组织部门进行管理协调。特别是面对众多援鄂医疗队入驻，如何协调各小队科学、高效开展诊疗是医院管理者面临的巨大考验。为有效推进新冠肺炎重症患者的多学科诊疗模式开展，同济光谷院区第一时间成立院区战时医务处，负责围绕新冠肺炎危重症患者管理目标，对院区疫情时期医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制。分管院长担任MDT组长，由援鄂医疗队和同济医院专家担任组员，由专人负责具体协调工作。

根据疾病特点和救治需求，战时医务处通过梳理各医疗队医务人员专业信息，筛选各专业副主任及以上职称的医师与在同济医院内以陈孝平院士领衔，成员涵盖心血管、肾脏、呼吸等学科专家共同组建院区新冠肺炎重症患者专家组，负责院区层级多学科诊疗。战时医务处下设质控组，安排正高级职称医师作为质控专家，通过电子病历系统，24小时动态追踪重型患者病情变化，负责筛选MDT入选患者标准，包括危急值处理记录、医嘱开立与执行是否规范等，第一时间向病区教授、管床医生反馈。

2.2 主张科学规范救治

MDT目标是为患者提供规范的诊疗方案。在严格遵守国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的基础上，战时医务处组织专家组第一时间总结临床诊疗经验，编写《同济医院光谷院区新型冠状病毒肺炎器官功能支持诊疗方案》，分别从呼吸功能、循环功能、肾功能、肝功能、血液系统等方面提出重症患者多学科联合治疗意见，由各小队结合患者个体特征开展诊疗。为更好地落实专家组意见，发挥同济医院作为综合型医院学科优势，解决各医疗队人员专业结构不完全的问题，战时医务处成立了“护心” “护肾” “插管” “护肝” “营养” “精神心理” “中医药” “康复”8支救治小分队，开展重症患者多学科联合救治。

2.3 优化多学科诊疗流程

完善的诊疗流程是实行MDT良性循环的关键，其流程分为患者预约、病例筛选、MDT会议、患者随访四个环节。疫情时期，患者预约难以实现。同济光谷院区新冠肺炎重症患者多学科诊疗流程如图1。

图1 同济光谷院区新冠肺炎重症患者多学科诊疗流程

2.3.1 病例筛选环节新冠肺炎重症患者救治强调“关口前移”，结合患者早期多种预警指标，进行临床干预，避免患者向危重症转化。战时医务处要求各医疗队在晨交班后开展病区内部讨论，经队内讨论后由质控员、领队共同决定后向医务处上报患者资料，由医务处组织质控专家再次审核是否符合病例条件，并通知医疗队准备患者相关资料进行讨论。若病区因时间等因素，难以上报患者情况，再由质控组专家向医务处反馈，由医务处选择相关专业专家以“蹲点制”参与病区晨交班，进行病区层级MDT讨论。

战时医务处组织“护心” “护肾” “护脑” “护肝”等救治小分队，以多学科联合查房、会诊等多种形式，实现新冠肺炎患者心血管、肾损伤等多器官功能受损指标的早期预警，各小分队交流患者信息，如发现患者符合多学科诊疗标准，反馈给病区和医务处，由其选择进行病区或院区层级多学科诊疗讨论。

2.3.2 MDT会议医务处利用每天下午召开院区层级疑难危重病例讨论会。根据患者资料，选择呼吸、重症等专业专家参加讨论，会议由分管院长主持，患者主管医师以PPT形式汇报病情及治疗情况，病区主任做补充并提出亟需解决的关键问题，专家依次发表意见并组织讨论，分管院长总结后由医务处形成会议记录，各队落实形成患者个体化诊疗方案，由质控组专家跟踪落实情况。

2.3.3 患者随访经MDT诊疗的患者，由质控专家、“护心” “护肾”等小分队联合追踪治疗效果，并建立追踪患者专科数据库。同时，各医疗队以微信建群、设立热线等多种方式，保持与患者联系随访。

3 新冠肺炎重症患者多学科诊疗模式的成效

同济光谷院区通过前移救治关口，开展多学科协作诊疗，实行患者精准管理，使得院区病亡率快速下降，治愈率不断提升，取得了明显成效。自2020年2月9日收治患者至3月31日清空关闭，同济光谷院区累计收治重症患者1 463名，治愈出院1 386人，治愈率94.7%，使用有创呼吸机73人次，脱机成功率23.3%，使用体外膜肺氧合(ECMO)成功脱机率达到66.7%，死亡率仅为5.3%，低于武汉市平均水平。同时，通过战时医务处统一协调各援汉医疗队成立的多学科救治组，打破了各医疗队间界限，加强了各队专业交流。随着疫情防控进入常态化，同济医院与上海华山医院、瑞金医院等多家医院签订了战略合作框架协议，未来将在医疗、科研、教学等方面互相借鉴，交流共进，此举将更好地推广现有多学科诊疗经验，提高突发公共卫生事件中科学诊疗的技术水平。

4 新冠肺炎重症患者多学科诊疗模式的体会与思考

4.1 注重内涵建设，实施符合国情的多学科诊疗模式

MDT起源于欧美，完全照搬西方国家MDT运行管理模式不符合我国实际国情。当前我国医疗矛盾仍是有限的优质医疗资源与巨大的患者诊疗需求之间不匹配。新冠肺炎作为一种突发重大公共卫生事件，医疗机构首先需要考虑的是如何保障患者得到及时救治，但多学科诊疗相对占用医疗资源较多，尚不能应用于大批量患者[6]。要求国内医务管理者在推行MDT时严格把握适用范围和MDT内涵。特别需要指出的是MDT不是多学科会诊，患者面对的不是若干科室的医生集合，而是针对其疾病诊疗形成的一个多学科专家团队，联合参与患者个体化诊疗的救治模式。

4.2 明确多学科诊疗定位，突出学科引领

学者研究发现，在我国当前医疗形势下，MDT只适用于特定病种[7]。新冠肺炎因传播力强、累及肺脏等多器官功能，恰恰是一个需要多学科参与诊疗的病种。严格意义上说，MDT中包括患者预约、病例筛选、MDT会议和患者随访四个环节的标准化诊疗流程，但在重大公共卫生事件视角下，多学科联合诊疗定位在于医疗机构通过MDT尽可能前移患者治疗关口，实现提高患者治愈率、降低病死率的目标。

新冠肺炎患者多学科诊疗模式中，各临床专家乃至医技专家共同、定期讨论病例，相互交流学习，能够在短期内统一形成相对科学、规范的诊疗认识。通过同济光谷院区战时医务处协调，17支医疗队与专家组、质控组密切配合，形成了院区、病区两级协同效应，促进其临床学科发展，提高了临床诊疗水平。通过对临床诊疗数据、经验的分析总结，也可提高各医疗队的科研水平和成果产出[8]。

4.3 加强管理协调，完善绩效考核和激励机制

科学的管理制度是MDT持续高效运行的保障，应建立涵盖MDT全流程、全方位的制度体系，形成闭环管理[9]。同济光谷院区采用“自上而下”的管理架构，院区领导靠前指挥，在医疗队领队和战时医务处例会上，协调医务、后勤等多部门为新冠肺炎重症患者多学科联合诊疗提供便利条件。今后，医院医务管理者更应思考明确多学科诊疗模式中各岗位成员工作职责，形成岗位说明书以规范成员行为。其次，通过信息化助力多学科诊疗发展，MDT需要临床、医技、护理等大量信息作为诊疗方案支撑，应不断完善HIS、PACS、LIS等系统功能，通过合理授权，MDT成员可查询和追踪患者诊疗信息，为临床决策和科学研究提供依据。

推行MDT难度大的原因之一是缺少合理的绩效考核激励机制。在患者基数庞大、优质医疗资源紧缺的情况下，医疗机构设立合理的收费标准是开展MDT的必要条件[7]。同济光谷院区虽通过在例会上，通报各队多学科诊疗开展情况及患者转归等医疗指标排名情况作为一种相对直接的绩效考核和激励方法，且疫情时期不存在向患者收费的情况。但医务管理者应思考如何在集成视角下建立一套科学、有效的多学科诊疗绩效考核指标体系，促进医疗机构在重大突发公共卫生事件中持续开展多学科诊疗模式。研究发现，可围绕诊疗数量和质量、工作积极性、患者满意度等方面设计考核指标，根据各学科贡献度确定分配系数[10]，这需要卫生等行政职能部门和医疗机构协同推出对医务人员的配套激励政策。

通过推广多学科诊疗模式，提高新冠肺炎重症患者诊疗质量，需要卫生行政部门、医疗机构乃至社会大众共同参与，从长远上看，医院还需对新冠肺炎重症患者进行长期随访和管理工作。针对其运行效果的评价，更亟需相关数据证明。目前疫情尚未完全结束，医疗机构开展多学科诊疗模式更应注重质量内涵建设，调整管理运行策略，促进规范化、精细化医疗，保障患者安全。