张帆 张燕萍 王均祎 陈军

1.福建醫科大学附属南平第一医院儿科，福建南平 353000;2.福建医科大学附属南平第一医院科研科，福建南平 353000;3.福建医科大学附属南平第一医院重症医学科，福建南平 353000;4.福建医科大学附属南平第一医院普外一科，福建南平 353000

[摘要] 目的 讨论标准化病人（SP）结合案例教学在医学生问诊培训中的应用分析，为进一步提升医学生临床技能教学质量提供参考。 方法 选择2018年9月至2019年9月在我院学习的五年制福建医科大学60名四年级医学生作为研究对象，采用随机数字表法，将学生分为SP教学组（试验组）和传统教学方法组（对照组），对试验组行SP教学效果满意度调查，比较两组问诊技巧及问诊综合能力教学效果。 结果 试验组各项调查结果满意率基本在90.00%以上（除SP表现满意度外）。期末试验组问诊技能考核（78.40±8.38）分，高于对照组（71.95±6.98）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），试验组问诊综合能力（84.69±10.94）分，高于对照组（75.56±9.68）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 SP教学法在医学生问诊培训中教学效果显著且学生满意率高，应进一步通过加强组织建设、建立有效机制提升SP在医学生教育中的应用效果。

[关键词] 标准化病人;医学生;教学;培训

[中图分类号] R4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）08-0141-04

Application analysis of standardized patient combined with case teaching in medical students′ consultation training

ZHANG Fan1   ZHANG Yanping2   WANG Junyi3   CHEN Jun4

1.Department of Paediatrics， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping   353000， China; 2.Department of Scientific Research， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping 353000， China; 3.Department of Critical Care Medicine， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping   353000， China; 4.First Department of General Surgery， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping   353000， China

[Abstract] Objective To discuss the application analysis of standardized patient（SP） combined with case teaching in medical students′ consultation training， and to provide references for further improving the quality of clinical skills teaching for medical students. Methods Sixty fourth-year medical students of five-year Fujian Medical University who studied in our hospital from September 2018 to September 2019 were selected as the research objects. Using random number table method， the students were divided into the SP teaching group（test group） and the traditional teaching method group（control group）. The SP teaching effect satisfaction survey of the observation group was conducted. The teaching effect of the two groups′ consultation skills and comprehensive ability was compared. Results The satisfaction rate of the SP investigation effect was basically above 90.00%（except the satisfaction rate of SP performance）， the scores of questioning skills（78.40±8.38） at the final test group were higher than those of the control group（71.95±6.98）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The comprehensive ability to consulting in the test group was（84.69±10.94） points， higher than（75.56±9.68） points of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching effect of SP teaching method in medical students' consultation training is remarkable， and the student satisfaction rate is high. It is necessary to further strengthen the organization and establish effective mechanisms to improve the application effect of SP in medical student education.

[Key words] Standardized patients; Medical students; Teaching; Training

标准化病人（Standardized patient，SP），又叫做病人指导者，选取正常人或病人，经过专业系统培训，通过模拟临床情境及患者就医过程，在临床教学过程中起協助及指导作用。标准化病人同时担任患者、教师及评估者三种角色，为临床教学及同质化提供极大帮助[1]。在医学教育中，SP技术在医学生及住院医师临床技能训练和考核中起到重要作用[2-3]。医学必须通过不断临床实践来提升临床诊治水平。近些年来，在经济发达地区，SP已广泛应用于临床教学中，包括诊断学病史采集、体格检查、临床技能培训、医患沟通等众多方面，在医学生临床技能考核中的应用也取得了公认的成效[4]。当前，我国不同地区经济发展差异显著，医疗水平参差不齐，医学教学水平亦参差不齐，医学教学同质化存在困难。本研究通过尝试将SP运用于临床医学问诊同质化教学中，聘请SP参与临床医学生问诊培训，探讨其效果，以提高学生问诊技巧、临床沟通能力、临床技能及临床学习兴趣。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年9月至2019年9月在我院学习的五年制福建医科大学60名四年级医学生作为研究对象，采用随机数字表法，将学生分为试验组和对照组，每组各26例，退出8例。试验组中，男15例，女11例;平均（21.42±0.90）岁;1～3年级综合成绩为（78.09±4.04）分。对照组中，男11例，女15例;平均（21.46±0.76）岁;1～3年级综合成绩为（77.52±3.46）分。两组学生在年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得研究对象的知情同意，并得到医院大力支持。

1.2研究方法

1.2.1对照组   学生采取传统讲授法即进行讲授教学PPT及录像观摩进行临床问诊技能培训，教师严格遵循《诊断学》[5]教材内容及教学大纲的要求进行授课。

1.2.2试验组  学生采取基于标准化病人的案例教学法进行问诊技能培训，具体如下：（1）案例准备：严格按教学大纲要求并在SP能够演示范围内，编写问诊脚本及教学用PPT，建立问诊脚本库。（2）学生课前准备：将教学用的PPT及观摩录像，课前一周发给学生，要求学生课前自学，指出本次问诊培训的重点和难点，线上回答并指导学生疑问。（3）SP培训：①SP筛选：从现有的标准化病人队伍中选取经验丰富、表演到位、反馈到位的SP 6名。②SP脚本培训：由具有丰富临床教学经验的副主任医师以上资质的临床教师（SP培训教师）负责SP培训，SP培训教师根据教学内容及大纲要求，进行脚本培训，尤其对SP进行表演及反馈能力培训，要求SP从病人角度对医学生问诊进行回答，给予必要的语言、表情、肢体语言，适当提出对疾病的疑惑和担忧，问诊结束，SP从病人的角度对医学生问诊进行反馈和点评，要求态度温和，有理有据，采用“三明治”[6-7]方式进行反馈及点评。所谓三明治反馈即：①先给予肯定。SP在评估之前先对学生表现给予充分肯定，提高学生自信心，激发学生学习激情。②指出学生问诊过程中的主要不足。对于问诊中的严重缺陷，进行引证核实，及时指出并要求学生改正。③最后指出学生需继续努力的方面并予鼓励[8]。SP培训教师对SP进行多次演练，以保证教学质量。（4）教学实施：当标准化病人培训演练及学生课前准备结束，按课程规定组织安排学生进行问诊技能培训，具体过程如下：①模拟演示：问诊培训中，由SP与教学经验丰富的高年资主治医师以上资质的临床教师（临床教师）共同参与。每位学生对SP进行一对一临床问诊，问诊过程临床教师及SP均对学生表现进行记录;②SP反馈及点评：根据学生问诊表现，SP从病人角度，采用“三明治”方式进行反馈及点评;③临床教师点评：针对学生表现，从临床技能方面，采用“三明治”方式对学生问诊技能进行点评，并与SP现场演示。

1.2.3 教学效果评价  制定问诊技巧及问诊综合能力百分制考核表，总分100分，问诊技巧85分，问诊综合能力15分。学期末，同时组织两组所有学生进行考核，临床教师及SP均对所有学生问诊技巧及问诊综合能力百分制考核表进行考核，其中问诊技能85分，包括收集资料全面性、准确性、有序性等方面进行考核，问诊综合能力15分，包括收集资料技巧（5分）：问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实、小结;交流技巧（5分）：评估检查者向病人提供信息的能力，包括提供信息清楚、语言得体、鼓励提问;医生的态度、融洽的医患关系（5分）：耐心倾听、互相提问、赞扬关心、尊重病人、友善举止。并对成绩进行统计，将其结果作为重要评价依据。参考王超珺[9]及喜得鹏[10]编制的问卷调查表，自行编制非技术性问卷，对试验组学生进行问卷调查，并对问卷结果进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用Excel表格进行数据录入，SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以构成比表示;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组学生之间差异采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组学习体验调查结果分析

试验组26名研究对象，发出26份问卷，收回26份问卷，问卷回收率100%，信度0.935，效度0.700。结果显示，试验组各项调查结果的满意率基本在 90.00%以上（除SP表现满意度外），其中教学时间与教学地点安排、认为SP教学优于传统教学满意度为100.00%。

2.2 两组期末问诊技能考核成绩比较

试验组期末问诊技能SP评判成绩为（78.40±8.38）分，对照组为（71.95±6.98）分，两组间差异有统计学意义（P<0.05）;试验组期末问诊技能临床教师评判成绩为（74.58±8.06）分，对照组为（70.47±8.30）分，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组问诊综合表现能力比较

试验组期末问诊综合能力SP评判成绩为（84.69±10.94）分，对照组为（75.56±9.68）分，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。试验组期末问诊综合能力临床教师评判成绩为（77.95±10.79）分，对照组为（74.18±10.75）分，两组间差異无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

问诊技能培训是诊断学的重要组成部分，是临床医学生必备技能之一[5]，近年来，医患关系处于信任危机之中，部分患者在要求得到良好医疗救治同时不愿为临床医学生提供实践机会[11-12]。SP引入案例教学在临床问诊技能培训中，一方面模拟临床情景，增强临床实践真实感，另一方面也大大提高学生学习兴趣及能动性[13-15]。我院为实现同质化临床教学工作，适时引进SP，将SP结合案例在临床实践中推广。

3.1 规范SP教学组织建设，提高学生满意度

本研究发现，SP结合案例教学在问诊技能培训运用，教学效果满意度较高，学生一致认为该教学方法在提高学习兴趣、学习能力、临床思维培养、临床沟通、语言表达、自信心等方面具有优势，与彭文军等[16]所做相关研究结论相一致。为达到医学同质化教育，我院从多方面进行教学组织建设，以保障教学效果。其一在医院组织管理上，我院2017 年由分管院领导、科教科牵头建立SP筹划工作组，多次安排相关人员外出培训，邀请国内知名专家对全院临床教师讲授相关知识，进行相关技能培训。其二在SP师资筹建上，SP招募经过对应聘者学历、工作背景、三观、普通话水平、应变能力、反馈能力等方面进行严格筛查。招募后进行30学时包括临床基础知识、表演技能、反馈能力、脚本演练等系统培训，组织考核，最终完成SP库的人员建设。其三在教学准备上，组织SP培训教师严格按教学大纲要求并在SP能够演示范围内，编写问诊脚本及教学用PPT，建立问诊脚本库。组织SP培训教师、临床教师与SP对脚本进行反复演练，不断揣摩角色，相互点评、讨论，保证SP在教学中忠于脚本，反馈中灵活运用“三明治”反馈法，客观、准确对学生进行点评、讨论，切实有效地保证SP教学的教学质量及同质化。SP教学在问诊技能培训中大大提高学生教学效果满意度，利于培养学生的临床思维[16]。良好的SP系统基础构建有利于SP教学开展。

3.2 加强教学反馈能力培训，提升教学质量

SP教学方法对比传统教学法在提升医学生问诊技能中效果良好，学生整体成绩较高。但是在实际运行中，学生的阶段性反馈及适时调整教学方案也需要引起重视，忽视学生的教学效果反馈，将难以保证教学效果的稳定性。随着教学理论不断发展、教学理念不断更新，教学反馈已成为教学中重要的一环[17]。传统教学，以教师为主导的教学方法与教学反馈，形式单一，学生积极性低。承担教师角色的SP，教学反馈也是其重要工作之一[18]。Walker等[19]认为SP对学生正确、有效的反馈，对教学不仅有重要的指导作用，还决定了SP的整体教学质量。加强SP反馈能力，有助于提升教学质量。定期开展多维评价，制定评价标准，教师、学生、SP相互评价、反馈，根据反馈结果，修改SP培训计划，完善SP临床基本知识。邀请SP培训教师、临床教师共同参与，对脚本进行反复演练，反馈内容讨论，加强脚本培训，提升表演能力及反馈能力，保证教学质量。

3.3 建立有效机制，稳定SP教学团队

为进一步保证临床教学中SP教学方法的执行效果及有效推动其作用发挥，各临床教学医院应注重对SP教学的建设与投入。SP教学团队不稳定，将大大影响教学。而运营维持成本高，严重制约了SP应用和推广[20-21]，导致SP教学团队建设和维持中，容易出现SP流失，甚至出现SP教学团队解散，工作无法持续开展。在经济不发达地区更为显著。为稳定SP教学团队，建议建立相关激励机制：将SP工作时间计入教学工作量，给予一定补贴。SP及其近亲属就医时，在医院能力范围内，介绍专家，开通“优先就诊通道”[22]。加强SP文化建设，提升SP教学团队的凝聚力，有利于保障SP团队正常运作和教学质量。定期组织座谈会，加强培训老师与SP工作沟通及情感交流，建设积极团队文化，提高工作效率[20]。

[参考文献]

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[2] 文丹丹，罗飞，芦伟，等.探讨医学生模拟的标准化病人在实习生临床教学中应用的效果[J].卫生职业教育，2020，38（14）：114-116.

[3] 杨金玲，马兆垠，黄涛，等.标准化病人在临床技能教学和考核中的应用[J].医学理论与实践，2020，33（11）：1887-1888.

[4] 高洁，郑显兰，崔璀，等.简易标准化病人在儿科基础护理教学中的应用[J].当代医学，2016，（13）：162-164.

[5] 万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：9-60.

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[7] 许刚，张长春，朱坤，等.临床技能教学中存在的问题及思考[J].现代医药卫生，2020，36（21）：3512-3514.