张盖 金晓胜 袁轶俊 张豪 叶侃 王振渊

[摘要] 讨论甲类呼吸道传染病感染疫情中院前医疗机构的感染控制管理原则和策略。分析院前急救机构应对甲类呼吸道传染病时高风险因素和环节，根据实际情况设计、制定感染控制措施和流程。针对不同的急救工种人员开展相应的培训和教育，遵循感染控制标准实行防护措施，启用感染控制管理监测及反馈，能有效地防止感染的发生与扩散，确保急救转运的安全快捷，避免了员工职业暴露及交叉感染的发生。同时为建立科学的院前急救感染防控体系，提升卫生系统的综合感染控制管理能力，完善卫生应急体系提供借鉴和参考。

[關键词] 院前医疗机构;感染控制;标准防护;培训教育

[中图分类号] R181          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）06-0155-04

Pre-hospital medical institutions′ infection prevention and control strategies for class A respiratory infectious diseases

ZHANG Gai1   JIN Xiaosheng1   YUAN Yijun2    ZHANG Hao1   YE Kan1   WANG Zhenyuan1

1.Department of Medical Administration， Wenzhou Emergency Medical Services in Zhejiang Province， Wenzhou   325000， China; 2.Department of Medical Administration， Hangzhou Emergency Medical Center in Zhejiang Province， Hangzhou   310012， China

[Abstract] This paper discussed pre-hospital medical institutions′ principles and strategies in the management of infection control during the epidemic of class A respiratory infectious diseases.It analyzed that in reaction to the high-risk factors and links during class A respiratory infectious diseases，pre-hospital emergency institutions should design and formulate infection control measures and procedures according to the actual situation. The measures such as carrying out corresponding training and education for the personnel of different emergency work， implementing protective measures according to infection control standards and starting to monitor and feedback the management of infection control can effectively prevent the occurrence and spread of infection， ensure the safety and rapidity of emergency transportation， and avoid the occurrence of occupational exposure of the employees and cross infection among them. Meanwhile， it provided experience and reference for establishing a scientific pre-hospital emergency infection prevention and control system， improving the health system′s comprehensive ability in the management of infection control， and perfecting the health emergency system.

[Key words] Pre-hospital medical institutions; Infection control; Standard protection; Training and education

目前全球传染病流行都出现了“新的传染病出现，旧的传染病死灰复燃的新特征”，故传染病仍是一个十分严重的公共健康卫生问题。特别是甲类呼吸道传染病，发展速度快、传播性强、涉及范围广、严重危害患者生活质量，给公众身心健康带来严重威胁[1]。院前医疗急救机构在突发公共卫生事件中扮演着重要的角色，各地急救中心作为院前急救机构需承担传染病患者的转运任务，然而，院前急救不同于一般的医疗机构能在可控的环境下提供医疗服务，风险远大于普通的医疗机构。因此，院前医疗机构应根据中国卫生健康委员会和世界卫生组织（World health organization，WHO）推荐的甲类呼吸道染病防控标准[2-3]，制定详细、符合实际的感染控制措施和流程，并确保执行实施到位，防范感染的发生与扩散，以保障患者安全与工作人员的健康。

1 院前高风险人群及相关因素[4]

美国疾病预防与控制中心将医疗保健相关感染定义[5]为：因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入医疗时不存在或不处于感染的潜伏期。已知的甲类呼吸道传染病主要经呼吸道飞沫传播，亦可同时通过接触和气溶胶等其他方式传播，其临床症状也不尽相同，并且此类疾病通常具有发病急，病情发展迅速的特点[6]。院前急救作为医疗机构感染防控重要的组成部分，其主要风险人群是院前医务人员、驾驶员、以及執行终末消毒的人员;风险因素包括：暴露时间（例如，更长的暴露时间可能会增加暴露风险），患者的临床症状（例如，咳嗽可能会增加暴露风险），患者是否戴着口罩（可能有效地阻止呼吸道分泌物污染他人和环境），是否执行了气雾生成程序（如吸痰、气管插管等）、院前急救人员使用的个人防护设备（Personal protective equipment，PPE）类型、运输工具的洗消以及是否遵循环境感染控制操作的规程等行为。

2 院前医疗机构管理策略

任何医疗机构的主要责任是使医疗机构内感染和传播的风险最小化，院前急救可能会增加传播的风险，因为这是不受控制的环境，院前急救接诊的患者具有极大的不确定性，特别是无明显症状的患者更具迷惑性。因此，院前急救医疗机构应根据《医院感染管理办法》规定，对诊疗活动中存在的医源性感染及相关的危险因素进行的预防和控制活动[7]，包括：制定应急预案、医疗机构的标准防护措施、运输工具的终末消毒方式、感染控制的相关培训、政策的执行与监督。严重急性呼吸综合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）经验[8]说明，发生院内感染多因基本感控措施（即标准防护措施）不落实引起。因此，标准的感染控制防护措施和管理是防止甲类呼吸道传染病在医疗机构传播的主要措施。

医疗机构管理层决策在防控疫情传播是极其重要。包括足够必要的人力及物资、有效的感染预防和控制方案，遵循感染控制措施或规定的执行、行政的领导能力或支持、急救人员对医疗机构中政策及规范的依从性、院前医疗安全的了解，感染控制措施的培训，针对疑似或确定的甲类呼吸道传染病感染病患建立评估及转运管理计划，开展院前从业人员掌握有关甲类呼吸道传染病感染的相关知识和感染控制防护措施的培训方案;使用实践可操作的策略以增加感染防护措施的依从性（如在适合的位置使用视频辅助教材）;确保提供足够的感染防护设备;可重复使用的车载医疗设备的清洁，消毒和灭菌方案;应制定和实施例行急救车辆、环境清洁的政策、流程以及废弃物的管理方案，根据笔者的工作经验来看，新发的不明确的高度传染性的呼吸道传染病的挑战更大，借鉴的经验较少，传播途径和传播方式的未知使得防护策略和方案都滞后于传染病的传播，同时一旦传染病处于流行容易造成医疗物资包括防护物资和设备的挤兑和紧缺，可能加重传染病的疫情，更加考验管理层的管理智慧。

3 院前人员角色定位及防护策略

院前人员角色主要包括院前医务人员、驾驶员和消毒人员。院前医务人员在阻击疫情中需要重新定位角色，除执行院前急救评估、各项医疗活动外，还应具备预防与控制感染的角色。其功能由单一的急救行为转变成以患者为导向的整体性服务，院前医务人员凭借自身的专业素养，评估患者是否有感染的相关症状;向患者及其家属宣传感染防控的相关措施（如手卫生的推动和执行）避免交叉感染的风险;利用专业的知识与经验，建议单位在可行的范围内改善感控措施，提升医疗感染防控品质。急救驾驶员主要承担驾驶职能，在必要时协助医务人员搬抬患者。消毒人员负责救护车和急救人员的初始消毒和终末消毒。

防护装备是例行感染控制不可或缺的一部分，也是预防及控制院内感染重要的一环。当急性呼吸道症状患者需要院前急救处理，院前医疗人员、患者、消毒人员及后勤支援人员要预防可能的甲类呼吸道传染病及其他感染，其中最关键的是正确遵从感染控制防护措施，标准的防护措施包括手卫生、穿脱防护服、戴手套、N95型口罩或者医用外科口罩;若可能发生分泌物飞溅，应使用护目装备;穿戴个人防护设备应安排协助人员，帮忙检查个人防护设备的完整性及监督急救工作人员的穿脱程序。感染控制防护措施及个人防护装备只是医疗机构内感染控制计划的一部分，重要的是所有医疗机构应建立感染控制计划。需要引起注意的是绝大多数的急救驾驶员和消毒人员不具备医学背景，缺乏对院内感染管控重要性的认识，建议设立院感质控小组进行全流程监督，开展视频监控检查可能具有一定的效果。

4 环境设施及运输工具管理

环境设施控制可以降低传染病传播的风险，在院前医疗机构中进行环境感染控制方案，应根据院前急救的实际情况，结合《医院感染管理办法》和《隔离注意事项指南》[9]制定相应的方案。提高院前传染病防控的能力，有效地应对发生的传染病疫情[10]。病毒于不同环境中的存活时间存在差异，结合普通的院前急救和突发重大疫情的防控需求，各院前医疗机构应具设计合理、设施完善、流程规范的清洁消毒区域、医疗废弃物集中处理区域和洗消排污系统;尽可能地提供“免触碰”的设施（医疗废弃物回收、水龙头开关等）。院前医疗机构的环境及相关设施的清洁及消毒必須遵照标准流程[11]。消毒之前需清洁物品及表面上的有机物质（病患排泄物、分泌物、污物、粪便等），以保证消毒效果。

呼吸道病毒感染患者转运车辆应具备负压功能，驾驶室与医疗舱需完全隔开封闭，负压车辆运转时应保证车内空气通过高效微粒空气过滤器过滤后排到车外，运转时车门应保持关闭状态，尽量减少出入以维持有效的负压，最好有相应设施监视并记录车内适当负压功能[12]，使用前应检测负压效果，保持进气口和定期检查过滤器，以确保有效性[13]。对确诊或疑似患者完成转运任务后，清洁人员应穿戴适当的防护装备，按医疗机构制定的条例和终末清洁消毒标准流程作业，保证工作环境的安全性。

5 感染控制管理监测及反馈

[10] Sehulster Lynne，Chinn，Raymond YW.Guidelines for environmental infection control in health-care facilities[J].MMWR：Morbidity & Mortality Weekly Report，2003，52（RR10）：1-42.

[11] Kampf G，Todt D，Pfaender S，et al.Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agentsexternal icon[J].Hosp Infect，2020，104（3）：246-251.

[12] CDC.2019 novel coronavirus：Interim infection prevention and control recommendations for patients with confirmed 2019 novel coronavirus（2019-nCoV） or patients under investigation for 2019-nCoV in healthcare settings[EB/OL].（21，February，2020）[23，February，2020].https：//www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html.

[13] Centers for Disease Control and Prevention.Interim infection prevention and control recommendations for patients with confirmed 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings[EB/OL].（February 04，2020）[11 February，2020].https：//www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html.

[14] Public Health Agency of Canada.Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings[EB/OL].（04，September，2020）[11 February，2020].https：//www.canada.ca/en/public-health/services/publications/diseases-conditions/routine-practices-precautions-healthcare-associated-infections.html.

[15] McCarthy M，Brewster P，Hsu E，et al.Consensus and tools needed to measure health care emergency management capabilities[J].Disaster Medicine and Public Health Preparedness，2019，3（S1）：S45-S51.

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[17] CDC.Interim guidance for emergency medical services （EMS） systems and 911 public safety answering points （PSAPs） for COVID-19 in the United States[EB/OL].（15，February，2020）[23，February，2020].https：//www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html.

[18] Takacs J，Ciotti M，Tsolova S，et al.Community engagement in public health emergency preparedness[J].European Journal of Public Health，2019，29：412-420.

[19] Savoia E，Lin L，Bernard D，et al.Public health system research in public health emergency preparedness in the United States （2009-2015）：Actionable knowledge base[J].American Journal of Public Health，2017，107（S2）：e1-e6.

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（收稿日期：2020-07-25）