段杨

习近平总书记在党的十九大报告中提出：积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。在健康中国战略下，医养结合将是西安市发展养老服务业的最大机遇。随着老龄化的不断加深，医养结合作为社会各界普遍关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的应有之义。截止2019年末，西安市（含西咸新区）60岁以上老龄人口总计168.66万人，占总人口比重达16.53%，其中65岁以上老龄人口达119.28万人，占总人口比重达11.69 %。近年来，随着老龄事业重要性不斷提高，政府在老年人养老、医疗、照护等方面的支出持续增长，医养结合服务产业得到长足发展。然而，医养结合合作机制不畅、资源协调不足、服务标准不统一等问题依然严峻，亟需采取相应对策。

一、基本情况

近年来，西安市在不断完善“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的养老服务格局基础上，深入探索养老机构与医疗机构合作新模式。目前，西安市已建成医养结合机构32家，各区县医养结合机构建设布局基本完成，配套落实医养结合服务举措，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络已基本形成。

1.医养结合政策有效推进。为推进医养结合养老服务业的健康持续发展，先后出台《西安市人民政府办公厅关于推进医疗卫生与养老服务相合的实施意见》《破解“养老难”提升服务质量推进养老服务业创新发展的实施方案》《西安市“十三五”老龄事业发展和养老体系建设实施方案》《2019年西安市卫生健康工作要点》等政策文件，对加快推进医养结合试点工作，加强医疗卫生机构为养老服务能力建设，提升医养结合服务水平等方面提出了要求。

2.社区居家服务逐步扩面。截至2019年底，西安市已建成社区居家养老服务站760个，覆盖率达到85%左右，并在居家养老服务机构设立医疗服务点，与社区卫生服务中心建立合作机制，由专业医护人员定期为老年人提供健康检查和签约服务，逐步推进医养结合工作向家庭、社区延伸。家庭以床养老服务新模式正在探索实施，“虚拟养老院”项目初显成效，社区嵌入式医养结合养老服务也在持续推进。

3.医养结合服务模式基本建成。目前医养结合服务模式多元发展，医疗机构兴办养老服务机构、养老机构内增设医疗机构、养老机构与医疗机构互助合作、基层卫生机构开展居家养老签约服务、医养结合一体化五种医养结合服务模式基本建成，在各区县因地制宜进行布局。

二、存在的问题

1.医养合作机制不畅。医养结合工作涉及多部门之间的相互配合和协同管理。医疗机构归属卫生部门管理，而养老机构归属民政部门管理，医养结合模式的养老机构受卫生、民政、医保等多个政府部门管理，目前仍存在各部门职责定位不明晰、服务供给部门壁垒未打破等问题，导致医养结合机构申请手续繁琐、配套资金难以落实到位、医保报销落地困难等现象依然存在。

2.服务技术较为落后。医养结合工作推进过程中，医疗服务机构的老年人电子健康档案和养老机构的日常护理档案未实现有效融合，信息互转渠道不够畅通，缺乏统一的技术标准，信息技术产品在医养服务中的应用水平不高，资源分散。

3.服务标准不统一。目前我国对医养结合机构的服务标准、设施标准、收费标准、法律关系等方面并没有做出明确规定。现有医养结合机构在涉及养老机构用地、场所建设、人员配备、工作部署和服务内容等方面建设标准多以行业标准为主，标准参差不齐。各类医养结合机构存在重设备建设、轻服务管理的现象。养老机构的医保覆盖率低，部分项目未被纳入到医保报销范围。医疗养老服务内容的建设标准不明确，服务等级评估体系不健全，养老服务质量的满意程度也难以合理测算。

4.服务人才队伍短缺。医养结合养老服务人才队伍储备与养老需求相比仍有所差距，主要表现在以下方面：医疗护理专业人才的短缺，流失率高，现有提供的养老服务内容只能基于基本养老服务范畴，医疗护理人员短缺，养老护理员队伍总量不足，平均薪酬普遍低于当地平均月收入，且护理人员及其护理工作的社会认可度较低，导致人员流动率高，从业人员整体素质水平不高，养老服务行业招收护理人员的门槛较低，也导致服务的质量不高，服务的专业化难以体现。

三、对策与建议

1.发挥政策优势，整合服务资源，打造“社区嵌入型”医养综合体。针对医养结合养老机构多头管理的问题，政府要发挥自身的主导作用，统筹规划管理，找准医养结合机构的功能定位。各相关部门应加强沟通，密切配合，在资金扶持、融资政策、税费优惠、床位补贴等方面尽快落实配套财政补贴政策，针对非营利性医养结合机构出台“以奖代补”扶持政策。发展“金融+健康养老”“保险+健康养老”等模式，统筹资源配置，将医养结合服务贯穿老年人晚年生活全过程，全方位提高服务品质，实现“医”、“养”、“护”、“康”全民发展。基于社区网格化管理，推动建立“社区嵌入型”医养综合体，在社区内嵌入一个多元化运营的养老模块，形成医养结合服务、社区医联体与社区网格管理相嵌套的模式。一是借助网格联络员日常入户走访工作，了解老人的基本信息和身体健康状况，为老人开展慢性病随访，为行动不便的老人提供健康查体服务并建立健康档案。二是建立“社区+卫生服务中心+养老机构+志愿者+老年协会”为一体的服务队伍，设立慈善助老项目，开展“义工银行”“邻里守望”等活动。三是推进“三业融合”医养结合产业发展。充分发挥保险业、房地产业的市场优势，推动保险业、房地产业和医养结合养老服务业的深度融合。联合泰康公司（主营业务为医疗投资与管理）加快建设“泰康秦园”，打造西安市高端医养结合养老品质生活模式。联合房地产业在西安市老年人口集聚、经济水平较高、环境适宜的区县，布局集高品质老龄生活区、适老示范社区、文化旅游街区、教育培训区、运动休闲区于一体的医养结合养老服务聚集区，形成宜居、宜业、宜游、宜业的集聚高地。

2.搭建智慧平台，打造“15分钟医养生态圈”。物联网等技术，结合“西安市智慧养老平台”和“15分钟养老服务圈”等平台建立医养结合数据库，充分发挥社会组织的作用，整合医养结合养老服务需求与供给资源，依托医养服务队伍打造“智慧集中，高效便捷”的服务递送体系，打造“15分钟医养结合生态圈”。①分区分级规划设置养老服务设施和医疗设备，加强对道路系统、休憩场所设施、老年餐桌等场所进行无障碍、智慧化改造，加快布局智慧养老信息管理中心和呼叫中心，面向老龄人口提供普通保障型医疗服务。②推动与智慧养老平台的对接，以“网格化+健康养老服务”方式，实行签约服务网格化管理，布局“一键通”管理平台，通过智能终端设备、可穿戴设备等方式实现老年人基础信息采集、生命体征监测。

3.健全服务标准，开展医养结合质量建设行动。从医养结合工作的科学准入标准、合理价格标准、严格服务标准三个方面开展医养结合工作的质量建设行动，完善医养结合的服务标准体系。①建立健全公開、平等、规范的健康养老服务业准入制度，优化医养结合机构审批流程，在政务服务机构实行“一个窗口”办理，实现“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”，促进形成医养结合服务模式多元发展的格局。②遵循价值规律，遵守市场规则，形成医养结合服务价格标准参照体系，实行同质同价、优质优价，建立与机构功能、级别相适应的动态调整价格机制，让利于企业和社会，激发市场活力。坚持政府主导地位，加大财政投入力度，积极鼓励和吸引民间资本参与到医养结合产业，鼓励银行对医养结合产业的信贷支持，促进医养结合投资主体和投资方式的多元化发展。③加强事中事后监管，由第三方评估机构定期对医养结合服务标准进行监督与考核，合理设置证照、安全、人员配置、服务协议、收费、信息公开、人员培训等考核指标，对医养结合机构进行等级划分与评定。

4.充实人才供给，设置“菜单+清单”式培训课程。人才队伍建设是推动医养结合养老模式发展的重要力量，也是当前有效应对人口老龄化严峻形势、满足老年人健康养老需求的重点所在。应明确培养目标，满足医养结合需求;强化教育培训，扩宽人才来源渠道;加强师资建设，提升人才培养质量。提高医养结合服务人才准入门槛;提高薪酬待遇;建立起一整套医养结合服务人员的招聘、培训、考核、激励机制，通过岗前培训提高医养结合服务人员专业素质。根据医养结合从业人员工作性质和岗位职责的不同，可将培训人员划分为医养结合机构医护人员以及护理人员两类，并进一步根据人员特点和工作需要，设置“菜单式”培训课程。在培训方式上，设置专题讲座、情景模拟、技巧模拟、操作演练、技能大赛等菜单供培训人员选择。在培训形式上，设置线上、线下、“线上+线下”多种开展形式。规划不同类型人员的课程清单，医养结合机构管理人员主要培训机构目标及发展规划制定、业务管理、质量控制、突发应急事件应对等清单;医护人员培训课程多围绕医学基础理论、临床医学知识、诊疗急救技能、医德修养等方面设置培训清单;护理人员在培训课程安排上多以基础层面理论和技能掌握为主的课程清单。鼓励培训人员参加各种医养结合实践活动，丰富实践经验，提高临床实践能力，不断提升自身培训水平。

（作者单位：陕西省药品监督管理局新药审评中心）