罗倩 严妮娜 郝瑜

[摘要]目的：探讨具有完美脉冲技术（Optimal pulse technology，0PT）的新型强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）联合氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。方法：选取2017年9月-2019年5月笔者科室就诊的90例黄褐斑患者，随机分成实验组和对照组，每组45例。实验组用新型强脉冲光联合氨甲环酸治疗，对照组仅使用新型强脉冲光治疗。治疗期间及疗程结束后1个月，评价疗效和不良反应。结果：实验组显效率为68.89%，总有效率93.33%;对照组显效率为33.33%，总有效率为68.89%。两组仅有个别病例出现轻微不良反应。结论：新型强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑安全可靠、操作便捷、无创伤，且能显著改善皮肤光老化的多种状态（皮肤暗沉、皮肤粗糙、细小皱纹、毛细血管扩张及毛孔粗大），使皮肤质地较以前更光滑、细致。

[关键词]新型强脉冲光;氨甲环酸;黄褐斑;联合治疗

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0027-03

Clinical Study on the Treatment of Melasma with A New Type Intense Pulsed Light Combined with Tranexamic Acid

LUO Qian， YAN Ni-na， HAO Yu

（Department of Plastic Surgery，Nanchuan People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing  408400，China）

Abstract： Objective  In order to the clinical analysis and safty of the therapeutic effect of tranexamic acid combined with intense pulsed light（IPL） incorporated with optimal pulse technology （OPT） treatment of chloasma. Methods  From September 2017 to May 2019， 90 patients with chloasma were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases each， the experimental group were treated with IPL-OPT combined with oral tranexamic， for treatment of the control group were treated with IPL-OPT. During the treatment period and one month after the treatment course to evaluate the efficacy and observe the adverser eactions. Results The apparent efficiency of the experimental group was 68.89%， the total effective rate was 93.33%， and that of the control group was 33.33%， the total effective rate was 68.89%. Minor adverse events occurred in two groups. Conclusion  The treatment of melasma with IPL-OPT combined with oral tranexamic is safe， reliable， convenient， noninvasive， and can significantly improve the various state of skin photoaging（skin dull ，roughness， fine wrinkles， telangiectasis， pores thick）， making skin texture smoother and more meticulous than before ， without the advantage of vacation， suitable for the pace of modern life.

Key words：new type intense pulsed light; tranexamic acid; melasma; combination theropy; clinical research

黄褐斑是一种常见的后天性色素代谢障碍性病变，通常好发于20～50岁的中青年女性，表现为阳光暴露部位面部对称性深浅不一的褐色斑片，呈夏重冬轻并与生理周期有关，难以自行消退。因影响面部容貌，对患者产生心理障碍，甚至影响正常工作生活。黄褐斑发病机制十分复杂，而且诱因较多，可能与遗传、色素代谢、紫外线照射及内分泌等因素有关[1]，近年来，笔者科室采用新型强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑，取得了满意疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年9月-2019年5月笔者科室就诊的90例女性黄褐斑患者为研究对象，年龄30～52岁，平均45岁，病程0.5～8年，平均4.2年，随机分成两组。实验组：45例，采用新型强脉冲光（IPL-OPT）联合口服氨甲环酸治疗;对照组：45例，仅用新型强脉冲光（IPL-OPT）治疗。诊断标准参考2010年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的疗效标准》[2]。排除标准[3]：①孕妇及哺乳期女性;②凝血功能异常、有血栓形成倾向及家族病史的患者;③有自身免疫功能障碍病史者;④皮肤过敏及有光敏史者;⑤依從性差，不能接受全程治疗者。所有病例均通过笔者医院伦理委员会审批，治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 设备及参数：采用新型强脉冲光（IPL-OPT）治疗（美国科医人公司光子嫩肤治疗仪，Lumenis M22 Laser）。治疗参数：波长选择590nm滤光片，采用双脉冲，脉宽3～4ms，脉冲延迟时间30～40ms，能量密度13～20J/cm2，1.5cm×3.5cm大光斑治疗头。

1.2.2 新型强脉冲光治疗：治疗前常规清洁面部皮肤，彻底去除化妆品及皮肤表面污垢，患者取仰卧位，佩戴防护眼罩。治疗区域均匀涂抹4℃光导冷凝胶2～4mm厚，首先选择隐蔽部位进行光斑测试，治疗参数可根据患者的皮肤质地、敏感度、皮损部位和色泽以及患者耐受程度进行个性化合理调节，一般从15J/cm2能量密度开始测试。治疗头轻贴皮肤照射一次，用刮匙轻轻刮除光导冷凝胶，观察治疗区反应2～3min，以局部轻微红斑为治疗终点，切勿使皮损处色斑颜色加深及皮肤出现水疱，根据治疗反应调整参数。从低能量开始，尽量实现个性化的优化治疗，不能单凭经验性的治疗参数，治疗能量宁可过轻，不可过重，否则治疗后皮损反而可能加重。眼周、口周及额部等皮肤较薄或毳毛较多处可适当调低能量密度。治疗结束后，用清水清洁冷凝胶，勿用力揉搓，外敷医用面膜加冷喷20～30min减轻灼热感。术后外用医学护肤品，加强面部皮肤保湿补水，治疗期间及治疗结束后均需严格防晒（PA++/+++）。每2周治疗1次，6次为1个疗程。

1.2.3 口服药物治疗：口服氨甲环酸片（日本第一制药生产，商品名“妥塞敏”），2次/日，每次250mg。

1.2.4 疗效评价：治疗后对色斑的面积和颜色以及面部皮肤质地改善情况进行疗效对比分析。疗效评价内容包括：色斑面积、色斑颜色及皮肤质地等。每次IPL-OPT治疗前及2个疗程治疗结束后1个月分别在相同外部条件下对患者进行正位、侧位、45°角照相，将治疗前后照片进行评估。疗效评定标准[2]：基本治愈：肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消退;显效：肉眼视色斑面积消退60%～89%，颜色明显变淡;好转：肉眼视色斑面积消退30%～59%，颜色变淡;无效：肉眼视色斑面积消退≤30%，颜色变化不明显。治疗显效率=（基本治愈+显效） 例数/总例数×100%，总有效率=（基本治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.3 统计学分析：采用 SPSS 21.0软件对收集到的数据进行统计分析，其中對患者疗效的计数资料采用（例，%）表示，并采用χ2进行检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 疗效：2个疗程治疗结束1个月后评价疗效，实验组31例得到明显改善，11例得到改善，本组黄褐斑患者经过2个疗程治疗后有效率达93.33%，见表1。实验组显效率及总有效率均优于对照组，且随着IPL-OPT治疗次数的增加有效率越高、疗效越明显，患者整体皮肤状态较前明显好转。

2.2 不良反应：新型强脉冲光治疗后灼热感患者均能耐受，治疗后局部轻微红斑，术后予以冷喷后均可消失，均未见皮肤水疱、瘢痕等不良反应。25例患者在治疗不同阶段出现皮肤干燥，嘱加强保湿后均可改善;2例患者治疗后出现PIH，色斑颜色较前加深，与操作者经验不足选择治疗能量密度偏高以及患者治疗后未坚持防晒有关，随着后续治疗色斑颜色逐渐减轻。口服氨甲环酸治疗后2例患者出现月经量减少，嘱经期停药后改善;1例出现轻度胃肠道反应，嘱饭后服用后症状改善，以上患者均没有停药。其余患者无其他明显的不良反应。

3  讨论

传统方法治疗黄褐斑以化学剥脱、皮肤磨削术及脱色剂等为代表，效果皆不理想，且并发症多，治疗效果参差不齐。随着选择性光热分解作用理论的提出[4]，为强脉冲光在色素性皮肤病的应用带来了新的契机。IPL是高强度、非相干、宽光谱可见光，波长连续且相对集中（515～1 200nm）、脉宽可调，在治疗参数上与激光类似，并能达到选择性光热作用。但以往的光子嫩肤仪使用的IPL，因其能量波形呈尖塔形状，峰值脉冲能量过高易导致皮肤灼伤和色素沉着，而衰减后的脉冲能量不足，往往不能达到有效的治疗。近年来，随着新型第四代OPT技术的提出，为黄褐斑的治疗带来了新的尝试，其发射的是特殊的矩形脉冲波形，脉冲能量控制均一，无能量的尖峰及衰减，治疗作用温和，且可以根据病变特点个性化地选择治疗参数，优化治疗方案[5]。IPL属于毫秒级可见光，其与激光祛斑机理不尽相同，无法直接粉碎色素颗粒，而是被组织中色素基团优先吸收，浅表的色素碎片从皮肤表面结痂成屑脱落，深部的色素因光热作用刺激吞噬细胞加速黑色颗粒的吞噬排泄出体外，达到祛斑的效果。但由于黄褐斑皮损处黑素细胞功能活跃，因个体差异和操作因素在接受过强的光刺激后，会进一步加重黄褐斑以及大大增加发生PIH的风险。而随着OPT技术及表皮冷却技术的诞生，新型强脉冲光能更有效、安全地治疗黄褐斑。笔者采用的新型光子嫩肤治疗仪，治疗光斑大、能量均衡，且脉宽小（脉宽为毫秒级），以不激惹色斑为底线，故治疗后组织反应小、副作用轻微、恢复快，大大降低了发生PIH及治疗的风险，确保黄褐斑治疗的有效性和安全性。近年来对黄褐斑发病机制的研究发现，越来越多学者认为“皮肤屏障功能损伤”在黄褐斑发病机理中有着重要作用，而新型强眿冲光除了祛除色斑外，其光热效用使得深部的胶原纤维和弹力纤维重新排列，新胶原形成，胶原组织增厚，修复皮肤屏障，从根本上治疗黄褐斑，进一步降低黄褐斑复发及加重风险。强脉冲光其综合作用较强，能有效改善细小皱纹、皮肤的光泽度，紧致皮肤并恢复弹性，祛除浅表血管病变，同时收缩毛孔，使皮肤变得光滑、富有弹性，达到综合改善皮肤状态的功效[6]。

氨甲环酸（TNA）能抑制纤维蛋白溶解酶原激活物，发挥抗纤溶止血作用，但不增加凝血酶原的活性，对各种凝血参数无影响[7]。部分学者认为TNA用于治疗黄褐斑主要与酪氨酸酶（TYR）有关，因其是酪氨酸类似物，竞争性抑制TYR的活性使其失活而干扰酪氨酸的代谢，进而减少黑素细胞产生黑色素达到祛斑的效果。而Kazuhisa等[8]认为，氨甲环酸不是直接作用于酪氨酸酶，而是通过抑制人角质细胞分泌的sc-uPA（可增强黑素细胞的活性）降低酪氨酸酶的活性，通过抑制此途径干扰黑素细胞和角化细胞之间的联系从而减少色素沉积。有研究报道氨甲环酸可抑制黄褐斑皮损处真皮层血管生成和肥大细胞的数量，有效减轻光电治疗黄褐斑后PIH的发生[9]。虽然氨甲环酸治疗黄褐斑的机制不明，但其“治疗有效”得到广泛认可，因其剂量小，安全性高，不良反应小，而成为治疗黄褐斑的首选药物[10]。氨甲环酸常规口服剂量为1 000mg，3次/日，而治疗黄褐斑时用量为250mg，2次/日，这只是正常剂量的1/6，不足以启动纤溶系统，所以安全性很高。吴溯帆等[11]认为口服氨甲环酸治疗黄褐斑2个月后大部分患者显效，半年后达到最佳效果，随着治疗时间延长效果更好，有效率高于国内报道的短时间（2～3个月）、大剂量（>750mg/g）的治疗效果。Hammanmi GH等[12]认为常规光电治疗中联合口服氨甲环酸，可防止因光热损伤导致的PIH，有效提高黄褐斑的治疗效果。

本次研究中笔者科室采用氨甲环酸抑制黑色素形成，新型强脉冲光（IPL-OPT）消除已生成黑色素，且氨甲环酸可通过抑制纤溶酶原激活系统来抑制外界刺激（如个体差异、IPL治疗时操作因素）对黑素细胞的活化而导致色斑的复发及PIH[13]。因此，两者协同作用、表里同治，缩短治疗周期，其治疗有效率与治疗次数及治疗参数的合理选择呈正相关性，实验组治疗周期明显缩短且发生PIH的几率明显减少。

综上，本次研究表明新型强脉冲光（IPL-OPT）联合氨甲环酸治疗黄褐斑高效安全、操作便捷、无创伤，且无需休假的优势，适合现代人的生活节奏，是治疗黄褐斑较为安全有效的方法。本实验不足之处为时间有限，样本量较少，且纳入病例均为女性患者，此方法在性别差异上的疗效还有待今后临床工作中进一步大样本實验证实。

[参考文献]

[1]乌兰托雅，李睿亚.黄褐斑发病机制的相关研究[J].内蒙古医学杂志，2018，50（11）：1299-1301.

[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2011，43（6）：373.

[3]张元文，徐军，刘秀峰，等.强脉冲光自动脉冲技术联合氨甲环酸治疗黄褐斑60例临床观察[J].中国皮肤性病学杂志，2015，29（12）：1248-1250.

[4]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et a1.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

[5]李远宏，吴严，刘梅，等.新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J].中国美容医学，2008，17（9）：1357-1360.

[6]高景恒，白伶珉，李孟倩.强脉冲光在美容外科应用的文献复习[J].实用美容整形外科杂志，2003，14（1）：39-42.

[7]Taraz M，Niknam S，Ehsani AH.Tranexamic acid in treatment of melasma： A comprehensive review of clinical studies[J].Dermatol Ther，2017，30（3）：1-8.

[8]Maeda，Tomita，Kazuhisa，et al.Mechanism of the inhibitory effect of tranexamic acid on melanogenesis in cultured Human melanocytes in the presence of keratinocyte-conditioned medium[J].J Health Sci，2007，53（4）：389-396.

[9]Na JI，Choi SY，Yang SH，et al. Effect of tranexamic acid on melasma： a clinical trial with histological evaluation[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27（8）：1035-1039.

[10]葛西健一郎.色斑的治疗[M].吴溯凡译.浙江：浙江出版联合集团浙江科学技术出版社，2011：130-131.

[11]吴溯帆，石杭燕，陈永，等.口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床观察[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（2）：106-109.

[12]Hammanmi GH，Boukari F，Fontas E，et al.Copper bromde laser vs triple combination cream for the treatment of melasma： a ran domized clinical trial[J].JAMA Dermatol，2015，151（7）：791-792.

[13]王强，胡伟，徐芳辉，等.氨甲环酸：一种治疗黄褐斑的重要辅助药物[J].中南药学，2017，12（9）：889-895.

[收稿日期]2020-03-27

本文引用格式：罗倩，严妮娜，郝瑜.新型强脉冲光联合氨甲环酸治疗黄褐斑临床研究[J].中国美容医学，2021，30（3）：27-30.