李德强 尹立军 陈学军

天津市宝坻区人民医院天津医科大学宝坻临床学院麻醉科 301800

近年来，妇科微创手术已经逐渐取代传统的开放手术，腹腔镜手术术后恢复快，但术中某些操作如气腹等对机体生理的影响可能会比开腹手术更为严重。加之内镜手术常需要特殊体位（如Trendelenburg 体位，头低足高位），对呼吸、循环功能及麻醉管理都会带来一定的不利影响，因此如何提高手术过程的安全性引起了麻醉师的高度重视［1］。麻醉医师应全面了解患者的全身体格状况、腹腔镜手术的相关设备与器械、手术特殊步骤的麻醉处理、术中监测及特殊并发症的防治等，以确保患者的安全，特别要关注入工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰［2］。瑞芬太尼作为一种超短效的麻醉剂，起效快，可快速的达到作用浓度，长时间使用无体内累积作用，对患者的心率等影响小，目前已经广泛适用于临床，基于此，本文综述了瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术的应用，希望为其临床应用提供思路。

1 妇科腹腔镜手术特点及麻醉要点

1.1 妇科腹腔镜手术特点 妇科腹腔镜手术的优点主要为：组织创伤较小、术后恢复快、不良反应发生率较少等，因此已被广泛用于妇科临床手术中。妇科腹腔镜手术的缺点主要为：妇科腹腔镜手术既往大多选择单纯硬膜外麻醉，因此术中由于建立气腹的压力反应、手术牵拉脏器以及术中电凝刀止血产生烟雾气味等都会给患者不良心理及生理的刺激，难以为围手术期创造良好的麻醉环境，因此目前大多选择加用静脉辅助用药来消除患者心理及生理上的不良反应，最常用的多为瑞芬太尼、丙泊酚等［3-6］。

1.2 腹腔镜附件手术麻醉特点 巨大卵巢囊肿等腹腔镜下附件手术，术中抽吸囊液过快、过多时易引起循环波动，应密切观察，适当加快输液速度和给予升压药物防止血流动力学紊乱［3］。腹腔镜子宫肌瘤剔除术麻醉特点：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术常常需要套扎子宫周围韧带，并需要子宫局部注射缩宫素或肾上腺素促进子宫血管收缩、减少出血，对于术前有高血压病史及术中血压偏高的患者，在注射此类药物前应适当降压，防止注射后血压急剧升高造成不良后果［4］。

2 瑞芬太尼在临床手术应用基础

2.1 瑞芬太尼药理学简述 瑞芬太尼是哌啶衍生物，属于新型的阿片受体激动药，其镇痛药理作用主要通过兴奋μ 阿片受体起效。瑞芬太尼的镇痛效果介入阿芬太尼和舒芬太尼之间，与芬太尼大致相当［5-7］。注射后起效迅速，分布半衰期0.9 min，血脑平衡时间仅1.0 min；药效消失快，5.0～10.0 mim作用消失是真正的短效阿片类药。且由于其独特的非特异性酯酶代谢，无阿片蓄积。其稳态分布容积0.39 L/kg，消除率41.2 ml/（kg·min），消除半衰期也仅为5.0～10.0 mim，终末半衰期9.5 min，其作用消失快主要是由于代谢清除快，而与再分布无关。

2.2 瑞芬太尼主要优点 研究证实，瑞芬太尼在体内代谢主要通过血液和组织中非特异性酯酶水解完成，对肝肾功能影响小，肝肾功能不全患者也可应用［3］。动物模型研究表明，瑞芬太尼在血浆与效应部位之间达到平衡的分布半衰期仅1.0～2.0 min，镇痛作用起效快，镇痛作用强，是芬太尼镇痛效果的1.2 倍［6］。停药后，患者清醒速度快，清醒质量好，无显著不良反应。

2.3 瑞芬太尼主要缺点 对呼吸有抑制作用，但推荐剂量下呼吸抑制反应作用轻，但减量或停止输注后3.0～5.0 min 患者即可恢复自主呼吸。心动过缓发生率7.0%～19.0%，部分患者剂量依赖性血压过低，也可引起术后颤抖、恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低［8-9］。

3 瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术中的应用

3.1 瑞芬太尼在腹腔镜卵巢囊肿切除术中的应用腹腔镜手术用于卵巢囊肿切除中虽具有视野清晰、创伤小、住院时间短等优势，但术中扩宫等操作会刺激迷走神经以及产生牵拉反射，导致疼痛感增强，另外人工二氧化碳气腹可能会降低血压，减慢心率，干扰呼吸和循环系统［10］。因此，卵巢囊肿腹腔镜手术中，除维持围手术期较好的镇痛效果，还要求术后苏醒快。丙泊酚最主要的优点在其药物动力学特性，即半衰期短、血中清除率高、长时间使用不会囤积、及代谢产物不具活性，故经由静脉滴注做为主要的麻醉维持剂，手术中血流动力学较稳定，停止药物的使用，病患通常可快速恢复知觉，因此比旧有的静脉麻醉剂更具有优势。对实施腹腔镜手术的患者单独使用丙泊酚，麻醉过程中患者可出现呼吸浅慢、血压降低等，同时丙泊酚镇痛效果不佳，因此需要联合阿片受体类麻醉剂［11］。瑞芬太尼联合丙泊酚可发挥协调作用，维持镇痛和镇静时间和效果，减少气腹对循环和呼吸系统的干扰。余超和黄蔚［12］对比了靶腔浓度为4.0 ng/ml瑞芬太尼和0.5 ng/ml舒芬太尼在腹腔镜卵巢囊肿切除术中的麻醉效果，发现瑞芬太尼镇痛、镇静作用更佳，可显著降低术后阿片类药物的使用剂量，并且术后不良反应发生率也明显降低，缩短术后麻醉恢复时间。在一项观察不同剂量瑞芬太尼在妇科腹腔镜卵巢囊肿切除术的麻醉效果临床研究中，分别选择0.05 μg/（kg·min）、0.10 μg/（kg·min）及0.15 μg/（kg·min）3 种速度持续输注瑞芬太尼，结果显示大剂量0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼静脉输注对硬膜外麻醉下行妇科腹腔镜卵巢囊肿切除术具有更好的镇痛和轻度镇静作用。

3.2 瑞芬太尼在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的时间较难预估，不确定性较大，这就对麻醉提出更高的要求，因此需要准确的选取麻醉剂以控制麻醉强度、时间［13-14］。瑞芬太尼的麻醉效果与剂量相关性高，通过剂量控制可以很好实现麻醉深度的改变。同时联合靶控输注技术，进一步使麻醉过程平稳易控。沈永波［15］观察了靶控输注舒芬太尼0.30 μg/ml，丙泊酚3.00 μg/ml在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用，结果显示，麻醉疗效显著，患者血流动力学稳定，无明显不良反应。林华峰和罗芳芳［16］观察了瑞芬太尼对腹腔镜子宫肌瘤剔除术血流动力学及应激反应的影响，结果显示，与芬太尼比较，使用瑞芬太尼的患者血流动力学更稳定，应激反应更小，值得推荐。洪波等［17］研究结果显示，瑞芬太尼联合丙泊酚应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术血流动力学更稳定，对患者的影响更小，不良反应少。国内一项研究显示，硬膜外麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术中维持0.15 μg/（kg·min）速度静脉输注，患者在围手术期的镇痛和镇静效果较为理想，虽然患者的心率和呼吸频率一过性降低，但是平均动脉压和脉搏氧含量仍保持在正常水平，没有出现明显的呼吸循环抑制，术后患者苏醒速度快，没有显著不良反应，这也提示瑞芬太尼静脉输注辅助硬膜外麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术是安全可靠的。因此目前多数临床研究者认为，瑞芬太尼应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术对患者内环境干扰小，不良反应小，效果显著，值得推荐［18］。

瑞芬太尼起效快，临床疗效显著，对患者内环境影响小，不良反应少，已广泛使用于各类妇科腹腔镜手术。目前瑞芬太尼多联合其他麻醉剂，进而发挥各自的优点，减少使用剂量，减少不良反应。但目前关于瑞芬太尼的维持剂量尚无统一的标准，联合药物的剂量不尽相同，因此有待进一步的临床研究。