张艳梅

郑州市中医院，河南 郑州 450000

不寐又称为失眠，《黄帝内经》中称“目不瞑”“不得卧”“不得眠”等，是多种因素导致心神失养或不安，出现经常性不能获得高质量的睡眠为临床特点的一类病症。不寐的常见临床表现是，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐等，因其睡眠时间及深度的不足，睡眠后不能消除疲劳，不能恢复体力和精力，令人非常痛苦。近十几年，儿童不寐的发病率逐渐增加，与现代生活节奏加快有很大关系，社会竞争激烈，父母对孩子的期望值过高和学校课业负荷过重，部分儿童承受不住外在的压力，常常处于惊恐、焦虑状态，引发睡眠障碍［1－4］。患儿长时间睡眠不足，会引起生长发育落后、自卑、注意力不集中、记忆力下降、学习成绩退步等一系列症状，对孩子的学业和体格、心理发育均产生不利影响［5－6］。目前，针对儿童不寐，临床中还没有明确的治疗方法［7－8］。

王晓燕主任医师是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点专科郑州市中医院儿科学术带头人，硕士研究生导师，河南省名中医，中国中医药促进会综合儿科分会副会长，中华中医药学会儿科分会常务委员会委员。王老师从事中医儿科工作30余载，擅长中西医结合诊治小儿常见病及疑难杂症，临证经验丰富。王晓燕主任临证多年，应用中医药调治儿童不寐经验丰富，取得了良好的效果，避免了应用西药治疗后所产生的神经性、胃肠性不良反应。王老师认为，本病基本病机为阴阳不和，与五脏有关，与心、肝、脾关系密切。小儿为稚阴稚阳之体，具有“脾肾常虚”而“心肝常有余”的生理特点，也有“发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热”的病理特点［9］，采用调和阴阳法，结合不寐不同病因病机，配合清热消导、疏肝除烦、调补心脾等，临床效果显著。笔者为全国第六批老中医学术经验继承人才，有幸跟师学习，现将王晓燕主任应用调和阴阳法治疗儿童不寐经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 阴阳不和《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”［10］《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧。”“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”［10］王老师深受《黄帝内经》的启发，认为不寐的基本病机为卫气运行不循于常道，阳不能够入于阴，营卫失调。卫气日间行于六阳经（属六腑），夜间行于六阴经（属五脏），因而各种致病因素，包括脏腑（无论哪脏哪腑）功能失调、邪气入侵于体内以及体质差异因素等，凡影响到卫气的运行，使营卫之气运行失度者，都可致阳不入于阴，阴阳相交之路受阻而影响睡眠，导致不寐发生。

1.2 五脏失调不寐与五脏关系密切，与脾胃的关系，因嗜食肥甘厚味，饮食不节引起积滞致不寐，《素问·逆调论》曰：“胃不和，则卧不安”［11］；与心脾的关系，因痰火内扰心神致不寐，《古今医统大全·不寐候》认为，“痰火”之邪内扰，心神不宁，神不守舍［12］，思虑劳倦，内伤心脾，心失所养所致，《类证治裁·不寐》载：“思虑伤脾，脾血亏损致经年不寐”［13］；与心肾的关系，因先天禀赋不足，或肝肾阴虚，若肾水不足，阴水不能上济于心，而心阳独亢，亦不得眠，《景岳全书·不寐》载：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”［14］心主火居上，肾主水居下，《慎斋遗书》说：“夫肾属水，水性润下，如何而升，盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。”即肾水上承有赖于肾中命门之火的蒸动。“火炎上，水吸之而下行。水沦下，火挈之而上溉”，水火相济，则寤寐正常。患儿禀赋不足，肾精亏虚，久则命火不足，不能鼓舞肾水上交于心，心火上亢而致心肾不交，则见不寐。

2 辨证论治

王老师在临床中发现，儿童不寐的致病特点非常多样化，年龄段不同，其致病特点也不一样，如婴幼儿阶段，饮食是主要致病因素，常以积滞实证为主；学龄前期及学龄期患儿，情志是主要致病因素，因为孩子逐渐有了自己的思想，自我意识感增强，日常生活和学习中有不如意的地方，就会出现情志不遂，临床以实证、热证为主；青春期患儿，心理难以琢磨，常见肝郁气滞、寒热、虚实错杂为主［7］。虽然不同阶段患儿的致病特点不同，但总的病机及治法治则一致，只是各有侧重。临证需首分虚实，并结合五脏辨证来遣方用药。

2.1 辨虚实王老师认为，治疗不寐重在辨其有邪无邪，实证虚证。《景岳全书》［14］曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也；如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。舍此之外，则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知所以治此矣。”实证多因食滞、痰浊、火热，重在消导和胃，化痰浊清热泻火，常用保和丸、黄连温胆汤等加减；心烦懊不得眠，常用栀子豉汤加减。虚证多由于阴血不足，重在心、脾、肝、肾，治宜补养气血，壮水制火，常用百合地黄汤、归脾汤、黄连阿胶汤等加减；阴阳失调，常用桂枝龙骨牡蛎汤加减。因小儿“脾、肾常虚”“心肝有余”，临床常虚实夹杂，如脾虚食滞、心肾不交等，临证时灵活辨证析因，治疗应补虚泻实，和其不和。

2.2 从肝脾论治随着人们生活节奏的增快，精神因素在不寐的发病中占据着越来越重要的位置，精神因素多与肝脏的生理病理关系密切［15－16］。“土得木以疏通”“木赖以土滋养”，王老师，常从“肝脾”论治不寐，配合清心、养心安神，选方逍遥散或丹栀逍遥散加半夏秫米汤，达到调肝理脾，清心安神的功效。青少年不寐伴有焦虑或者抑郁，除了药物治疗外，还应配合心理疏导。

2.3 调和阴阳《灵枢·邪客》载：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”［6］所谓“通其道”者，祛除厥逆之邪气，开通阴阳交会的道路，使阴阳之气调和贯通，“阳出于阴则寤，阳入于阴则寐”，则能安卧入眠。“通其道”临床推崇半夏秫米汤［17］。半夏秫米汤即《灵枢经》之半夏汤，半夏汤为《黄帝内经》仅有十方之一，专为不寐而设，有治疗失眠第一方之称，由半夏、秫米二药组成，药味简单而意旨深厚。半夏性温味甘能通阳，降逆而通泄卫气，李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”，现代药理研究也表明，法半夏有良好的镇静神经中枢的作用；秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，李时珍说：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”临床中很多医家多用薏苡仁或糯米替代秫米，王老师临床中多用浮小麦替代，浮小麦入心经，性凉可除热，味甘、咸，可降燥益气。《本草纲目》记载，其可有效补心气、除热、止烦，主治心烦意乱、烦躁不安、五脏烦热等症。半夏秫米汤药虽仅有两味，但有通有补，共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。故凡失眠病证，皆以此方为基本方化裁以调和阴阳，如心肾不交加交泰丸，心脾两虚加归脾汤，痰热扰心加黄连温胆汤，食滞胃脘加保和丸等。

3 典型病案

赵某，男，4岁3个月。现病史：患儿以“夜间入睡易醒3个月余”为代主诉于2019年3月22日来诊。患儿3个月前因暴饮暴食，进食生冷油腻食物后出现不思饮食，腹胀，腹痛，夜间磨牙，入睡困难，夜卧不安，从床头到床尾来回翻腾，手足心热，口臭，家长自行间断给予七星茶颗粒及乳酸菌素片等口服，腹胀腹痛好转，但仍夜间磨牙，入睡困难，夜卧不安。刻下：患儿精神好，夜间磨牙，入睡困难，夜卧不安，偶有腹痛，纳可，二便正常，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。患儿平素挑食，喜食肉食及油炸食品。中医诊断：不寐（食滞中焦，痰热上扰），西医诊断：失眠。治则：运脾和胃，消食导滞，清热安神。方用平胃散、半夏秫米汤加味。药物组成：苍术10 g，厚朴6 g，陈皮6 g，炒白芍10 g，醋延胡索10 g，炒神曲10 g，连翘10 g，鸡矢藤15 g，姜半夏9 g，银柴胡10 g，炒牵牛子10 g，酸枣仁10 g，浮小麦15 g，灯芯草3 g，炙甘草3 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊（3月27日）：服药后夜卧不安好转，饮食大增，腹胀、腹痛缓解，夜间磨牙减少，口臭、手足心热减轻，舌质淡红，苔厚腻，脉滑。辨证属脾虚夹积，予消补兼施，治宜益气健脾，理气助运，安神宁心。方用平胃散、归脾汤加减。方药组成：党参10 g，炒白术10 g，莲子3 g，茯神10 g，炒山药10 g，炒薏苡仁10 g，炒苍术10 g，佛手7 g，陈皮5 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，连翘10 g，醋龟板5 g，醋鳖甲5 g，灯芯草3 g，酸枣仁10 g，炙甘草3 g。再服7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。药后诸症痊愈。

按语：儿童不寐中“胃不和卧不安之证”最多见，这与小儿“脾常虚”“心肝有余”的生理病理特点有密切关系。脾胃相合，共为升降之枢，脾胃升降正常，有助于心肾水火相济，气和志达，阴阳相交而寝安寐香。临床上不论胃实或胃虚，都可因胃气不和而致清气（清阳或阴精）不升，心神失养或浊气（火、痰、食）不降，上扰心神，使升降失序，阳不入阴而夜卧不安。此患儿为宿食停滞，蕴而化痰，因痰生热，痰热上扰则心烦不寐，治宜运脾和胃，消食导滞，清热安神。初期积滞征象突出，以消导为主，方用平胃散加鸡矢藤、炒牵牛子、神曲运脾消积导滞，连翘、青蒿、银柴胡祛除积热，炒白芍、延胡索柔肝理气止痛，灯芯草清心降火，酸枣仁补养心肝、安神定志，半夏秫米汤可沟通阴阳，和胃理气。胃的腐熟、降气功能失调，表现积食或者胃的消化能力减弱。方中半夏可以降气，能够通过宣降肺气使胃肠道通降能力修复，使气机通畅；秫米也就是高粱米，可和胃理气，专入胃经，恢复胃的通降和腐熟功能。本方仅仅两味药就可以通畅上下、和胃理气。方中半夏、浮小麦沟通阴阳，除烦安神，半夏辛散温燥，主入脾胃、肺经，具有镇咳祛痰、降逆止呕之功。临床中王老师多用浮小麦代替秫米，浮小麦味甘性凉，入心经，取甘麦大枣汤治脏燥之意，起到益气、除热、止汗的作用。该患儿因饮食积滞内热致睡眠不安，一诊中加半夏、浮小麦以清热除烦，沟通阴阳。二诊时积滞减半，但患儿素体脾虚，治宜消补兼施，方中半夏、薏苡仁通畅上下，和胃理气，胃和则安，加苍术以运脾燥湿，醋龟板、醋鳖甲以滋阴潜阳、软坚消积，合莲子、灯芯草、酸枣仁安神宁心，七剂后饮食正常，睡眠实，磨牙、口臭、手足心热等诸症消除，脾胃健运，五脏安和，效果显著。

4 小结

王老师临床上治疗儿童不寐从四个方面进行辨证论治，一是由积滞引起的夜寐不安，多见于婴幼儿临床常选平胃散、半夏秫米汤加减；二是心胆气虚类病证的患儿，夜间惊醒，多从心脾论治，方选归脾汤、半夏秫米汤加减；三是大龄儿童，特别是青少年，因学习压力，或情志问题导致不寐，多从“肝脾”论治，配合清心、养心安神，方选逍遥散或丹栀逍遥散加半夏秫米汤；四是先天禀赋不足，肾精亏虚，久则命火不足，不能鼓舞肾水上交于心，心火上亢而致心肾不交的不寐，治宜心肾并调，补肾清心，以交通阴阳，安神定志，方选黄连阿胶汤合交泰丸加减。虽因病机各不相同故治法迥异，但是究其根本，不出《黄帝内经》调和阴阳之意，均有阳（虚火或实火）偏盛的病机，导致不寐的发生。王老师倡导“和法”，以“平”为期，结合病因，或消导，或补心脾，或疏肝解郁，或调补心肾以治其本，调和阴阳达到平衡状态。王老师治疗不寐以阴阳为纲，详审病因，同病异治，精思慎虑，制方严谨，用药权衡，每获良效。

（感谢王晓燕老师对本文的指导）