姜冬蕾，马跃文

（中国医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁沈阳110001）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）主要表现为腰背痛和神经根痛，与纤维环破裂、髓核突出及神经纤维刺激有关，影响到全世界约9%的人群［1］。由于持续而剧烈的疼痛，有些患者可通过保守治疗缓解，而有些则需要手术治疗。Key等［2］于1945年在脊髓造影中发现了第一例腰椎间盘可自发重吸收，此后，越来越多的报道证实，腰椎间盘突出组织可能在一段时间内自发消退，无需手术［3，4］，这为不想手术的患者提供了更多治疗选择。然而，与重吸收相关的因素及重吸收的可能机制等诸多问题尚未完全阐明，本文就LDH自发性重吸收的研究进展做一综述，以期为临床治疗提供新的思路。

1 重吸收发生的影响因素

1.1 年龄

Autio等的研究显示，41～50岁年龄组的LDH患者有着较高的重吸收率，老年患者的椎间盘往往发生纤维化改变，质地干、硬，重吸收率较低［5］。Kesikburun等［6］的研究中也有类似结论，发生完全重吸收的LDH患者平均年龄为（48.3±10.1）岁。Elkholy等［7］的一项研究中，发生重吸收的9例LDH患者的平均年龄为（39±6.3）岁（29～48岁）。也有研究认为，LDH的重吸收与年龄无关［8］。但目前大多数报道显示，LDH患者越年轻，越容易发生重吸收。

1.2 突出类型

Chiu等［9］的一项研究探讨了不同类型的LDH发生重吸收的概率，结果显示游离型、脱出型、突出型和膨出型的重吸收率分别为96%（52/54）、70%（108/154）、41%（38/93）和13%（8/60），LDH的突出类型与吸收率有显著相关性（P＜0.001）。 Kesikburun等［6］的一项研究结果显示，40例脱出型LDH中有75%（30/40）发生完全性重吸收，15%（6/40）发生部分重吸收。Oktay等［10］的一项研究显示，862例LDH患者中膨出型、突出型、脱出型和游离型分别 占 35.3% （304/862）、41.8% （360/862）、19%（164/862）和3.9%（34/862），最终有4例游离型和1例脱出型发生重吸收。Elkholy等［7］的研究中，289例LDH中有9例发生重吸收，重吸收率为3%，其中5例为游离型，4例为脱出型。已发表的个案报道显示发生重吸收的多为游离型和脱出型［3，11］。综上，游离型和脱出型的重吸收率远远高于其他分型，其中，游离型重吸收率最高。

1.3 影像学特点

研究显示，LDH突出组织边缘的新生血管，在增强MRI上表现为边缘增强，在重吸收中起主要决定性作用［12］。Takada 等［13］报道了 2 例游离型 LDH患者经保守治疗后均发生重吸收，突出组织在增强MRI上表现边缘增强，表明存在血管增生。Autio等［5］研究发现，与增强的程度相比，边缘增强的厚度在重吸收中起重要作用，厚度越厚越容易发生重吸收现象，MRI上表现为环形高信号。游离型中更容易观察到边缘增强现象，提示周围有炎性反应并出现新生血管。Prasad等［14］也认为腰椎间盘MRI中增强的边缘为髓核突出最外层的新生血管，而新生血管是LDH自发消退的主要决定性因素。

1.4 重吸收的易发节段

LDH的好发部位多为L4/5和L5S1，由于这两个节段承受的压力大且应力集中，后纵韧带也相对薄弱，退变的纤维环容易在外力的作用下破裂，所以易发生突出，这也是重吸收发生频率较高的节段［15］。Daghighi等［16］对1 020例脱出型LDH患者进行研究分析，发现L4/5节段发生重吸收率最高，占48.5%，L5S1次之，占34.5%。Kesikburun等［6］对40例LDH进行分析，发现有75%的患者在L4/5水平上发生重吸收。有报道显示LDH重吸收伴邻近节段间盘加重的现象，均发生于L4～S1水平。Hakan等［17］报道了1例脱出型LDH患者L4/5发生自发性消退后，在相邻水平上L5S1上出现新的椎间盘突出。L2/3及L3/4水平也有重吸收现象，但相关报道较少［18］。

1.5 与临床症状改善的关系

有关LDH影像学改善与临床症状好转之间的关系报道不一，多数报道显示，自发吸收往往伴随临床改变。Kesikburun等［6］的研究显示，椎间盘大小随临床症状和功能的改善而缩小，自发性重吸收与相关症状的改善同时发生。Hong等［19］研究显示，临床症状改善与重吸收有显著相关性。Mostarchid等［20］发现1例LDH（L4/5游离型）患者经保守治疗后，复查CT示，突出物几乎完全消退，疼痛消失。也有研究显示，影像学发生重吸收的时间晚于临床症状改善的时间。Jannelli等［21］的1例报道显示同一水平节段发生2次消退的时间均晚于临床症状改善时间，症状消失的时间为3周，MRI显示重吸收的时间为4个月。Elkholy等［7］一项研究显示，9例患者的临床症状恢复时间均早于重吸收时间，分别为（5.7±1.6）周和（8.7±3.2）个月，认为临床症状的改善不仅与突出组织缩小有关，还与经保守治疗后，炎症、水肿及充血改善有关。

2 重吸收的发生机制

LDH重吸收发生的机制十分复杂，尚未完全阐明，主要有以下3种机制。第一种机制认为LDH的自发消退是由于椎间盘逐渐脱水和收缩所致［22］；第二种机制认为突出的组织因未与纤维环分离而回缩至椎间盘间隙［23］；第三种机制认为，突出组织被自身免疫系统识别为异物，从而引起炎症反应，诱发新生血管和巨噬细胞吞噬作用，也是临床证据支持最多的研究。Arai等［24］对49例椎间盘突出组织进行病理和免疫学检查，在后纵韧带后型和游离型椎间盘边缘发现含有T细胞和巨噬细胞，认为椎间盘的自发吸收可能是由于这些细胞的吞噬活性所致。Kobavashi等［25］在手术切除的脱出型LDH患者的椎间盘中发现新生血管组织，并有大量巨噬细胞浸润，认为巨噬细胞是椎间盘消退的重要因素。由于个体差异，在自发重吸收过程中，可能是一种机制起作用或几种机制相互作用。

3 重吸收的保守治疗方式

多数发生重吸收的LDH患者采用的保守治疗以休息、止痛药、非甾体抗炎药及物理治疗为主［3，23］。Çizmeci等［26］对1例游离型LDH拒绝手术的患者进行了一个为期6周的物理治疗和康复计划，2个月后发生重吸收，认为物理治疗加速了重吸收的进程。Agirman等［27］对1例脱出型的LDH患者进行4周物理治疗及脊柱减压，MRI显示脱出碎片几乎完全吸收，认为该种治疗方式可以作为LDH患者的首选。由于缺乏随机对照研究，无法确定保守治疗是否能够促进重吸收或加快重吸收发生的速度，需进一步研究。

4 椎间盘突出组织的成分

有关LDH突出组织的成分报道较少，主要以髓核为主。Iwabuchi等［28］的研究显示，突出组织的成分有髓核、纤维环、粘液样变及肉芽组织，其中髓核最易发生重吸收。Arai等［24］对发生重吸收的LDH患者突出组织进行检查，结果显示，突出型和韧带下型主要由髓核和少量纤维环组成，而穿韧带型和游离型则由少量髓核组成，这种差异似乎是由重吸收所致，表明穿韧带型和游离型的大部分髓核被吸收了。

5 总结

已有研究根据LDH重吸收的好发因素进行预测，但结果不一［29，30］。重吸收还与其他多种因素相关，如研究方法、纳入标准、随访时间等，预测是否能发生重吸收，应进行综合评估。对游离型或脱出型LDH患者来说，考虑到术后并发症及复发率，没有明确手术指征的情况下，可行保守治疗，无明显好转后可转为手术治疗，保守治疗为拒绝手术的患者提供了更多一种选择。

尽管有关LDH重吸收的报道不断增多，仍需大样本、随机对照试验进一步证实。重吸收发生的确切机制如何及应用何种方法能进一步促进重吸收的发生，是今后研究的方向。