肖俏

作者单位:337000 江西省萍乡市中医院

目前，全世界范围内癌症患者数量不断增多，我国新增癌症患者数量居于首位。癌症患者疼痛症状较常见，对患者的生存质量影响较大，也会引起患者机体应激反应，导致病情恶化［1］。报道显示，50%癌症患者存在疼痛情况，70%晚期癌症患者认为疼痛是主要症状，且其中30%以上患者表现为剧烈疼痛［2］。所以，治疗癌症除对患者病情进行积极控制外，还需缓解患者疼痛症状，提升患者舒适性，提高生活质量。麻醉性镇痛药物是常用治疗癌痛方法，对患者疼痛症状有明显缓解作用。但在临床应用中仍存在不合理用药情况，影响患者治疗效果。现对我院癌痛患者麻醉性镇痛药物使用医嘱524 份进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取2018 年5 月－2019 年5 月江西省萍乡市中医院的癌痛患者麻醉性镇痛药物使用医嘱524 份，其中男286 例，女238 例，年龄27～82(64.6 ±5.4) 岁。根据《NCCN成人癌痛临床实践指南》《癌症疼痛诊疗规范》对524 份医嘱中镇痛药物使用的合理性进行分析。

1.2 方法 对524 份住院患者麻醉性镇痛药物使用医嘱进行回顾分析，对患者病情记录、医嘱从电子病历中查看与分析，对不合理用药类型进行统计，并分析不合理用药的原因及建议。

2 结果

524 份麻醉性镇痛药物使用医嘱中，存在不合理用药医嘱78 份(14.89%) 。其中给药频次不合理21 份(4.01%)，联合用药不合理17 份(3.24%)，爆发痛处理剂量不合理15 份(2.86%)，未首选无创途径10 份(1.91%)，超处方限量6 份(1.15%)，药品剂量转换不合理5 份(0.95%)，存在哌替啶使用不合理4 份(0.76%) 。

3 讨论

3.1 不合理使用原因分析 癌性疼痛是中晚期癌症患者主要并发症之一，对患者的生存质量带来巨大影响，由于疼痛剧烈，临床中需通过镇痛药物缓解患者疼痛感，改善患者生存质量，达到延长患者生存时间的目的。而临床中的镇痛药物种类较多，不同镇痛药物的镇痛效果也存在差异，除药物本身存在的药理作用差异对镇痛效果有影响外，临床中用药是否合理也会影响镇痛效果。目前，临床对癌性疼痛治疗中，镇痛药物使用还存在诸多问题，需要对这些问题进行总结，采取针对性的处理措施进行解决，以提高药物镇痛效果。通过本研究显示，癌痛麻醉性镇痛药物使用中存在不合理使用情况，主要类型包含给药频次不合理、联合用药不合理、爆发痛处理剂量不合理、未首选无创途径、超处方限量、药品剂量转换不合理及哌替啶使用不合理等，导致上述不合理用药情况出现的原因分析如下。

3.1.1 给药频次不合理:根据医嘱分析可知，麻醉性镇痛药物给药频次包含每天1 次、每天2 次、每晚1 次等不合理情况，如盐酸羟考酮缓释片20 mg，每天2 次;盐酸吗啡缓释片20 mg，每晚1 次;洛芬待因缓释片426 mg，每天2 次。上述用药频次均与癌症治疗中按时给药原则不符，治疗癌痛时，如每天2 次给药，则必须严格按照每12 小时给药1 次的原则，即每天2 次与每12 小时给药1 次完全不同，因此要求临床医师开具麻醉性镇痛药物处方时，对给药频次应严格规范。

3.1.2 联合用药不合理:通过对医嘱资料进行分析，发现部分医嘱存在洛芬待因缓释片与盐酸吗啡缓释片联合用药，洛芬待因缓释片属磷酸可待因与布洛芬的复方制剂，而盐酸吗啡缓释片以吗啡为主要成分，吗啡属强阿片类止痛药，可待因为弱阿片类止痛药，所以临床中不建议两种药物联合使用［3］。医嘱中还有盐酸吗啡缓释片与盐酸羟考酮缓释片联合用药、盐酸吗啡缓释片与芬太尼透皮贴剂联合用药情况。研究认为，两种阿片类止痛药物联合使用可提升止痛效果，但吗啡、芬太尼及羟考酮类均属强阿片类止痛药物，联合使用虽可提升止痛效果，但可增加不良反应，甚至会引起患者呼吸抑制，给患者的生命安全带来威胁［4］。因此，在癌痛患者治疗中，如一种阿片类止痛药物止痛效果不理想时，应先考虑增加用药剂量，原因在于晚期癌症患者对阿片类镇痛药物无剂量限制。

3.1.3 爆发痛处理剂量不合理:对医嘱进行分析，爆发痛处理剂量也存在用药不合理情况，如对癌痛患者治疗中，常规镇痛药物使用剂量为吗啡缓释片30 mg，每12 小时1 次，但患者出现爆发痛时，处理剂量变为必要时给予吗啡片5 mg。在爆发痛治疗中，强阿片类药物推荐剂量为当天强阿片类药物使用总剂量的10%～20%，如爆发痛次数超过每天3 次，则适当上调缓释类阿片药物的使用剂量［5］。

3.1.4 未首选无创途径:从部分患者的医嘱来看，医师首先开出的处方为盐酸吗啡注射液、盐酸曲马多注射液等针剂药物，未将无创途径作为首选方案。通过对吗啡缓控释制剂与盐酸吗啡注射液药物起效时间及血液浓度维持时间进行对比，发现制剂起效时间15～60 min，血药浓度维持8～12 h，而注射液起效时间5～10 min，血药浓度维持3～6 h，对比显示，虽缓控释制剂起效时间慢，但血药浓度维持时间更长，且经口用药，不会带来创伤，患者的用药依从性较高［6］。

3.1.5 超处方限量:部分医嘱存在麻醉性镇痛药物使用超剂量，如盐酸曲马多注射液说明书上规定的用药极限用量为不超过400 mg/d，但有医嘱中存在该药物使用剂量超出400 mg/d。曲马多属弱阿片类止痛药物，存在天花板效应，如最大用药剂量对癌痛无法有效控制时，则不能超剂量用药，应更换强阿片类镇痛药物［7］。

3.1.6 药品剂量转换不合理:原盐酸吗啡缓释片用药剂量为150 mg/12 h，但由于止痛效果不理想，需更换为盐酸羟考酮缓释片镇痛，使用剂量为60 mg 每12 小时1 次。通过相关标准来看，阿片类药物在剂量转换时，吗啡:羟考酮=1 ∶(0.5～0.67)，因此，吗啡150 mg 应转换为羟考酮75～100.5 mg，所以羟考酮60 mg 每12 小时1 次在镇痛效果方面并不能达到150 mg 吗啡的镇痛效果［8］。

3.1.7 哌替啶使用不合理:WHO 规定在癌症患者疼痛治疗中已经不推荐采用哌替啶镇痛，但仍有医师在癌症镇痛中使用该药物。由于哌替啶镇痛作用并不明显，不及吗啡的1/10，且用药后，经代谢可产生去甲哌替啶，难以清除，体内长期停留去甲哌替啶，可导致神经系统毒性反应［9］。肌内注射哌替啶注射液后，机体内血液浓度水平较高，容易超镇痛浓度，增加成瘾风险［10］。由于癌症疼痛患者需长期使用镇痛药物，基于哌替啶存在上述用药问题，因此临床中不推荐使用。而本院出现0.76%的医嘱中存在采用哌替啶治疗癌痛情况，表明临床医师未充分认识哌替啶的使用问题，还需加强相关培训教育。

3.2 不合理用药的解决措施 为解决当前麻醉性镇痛药物不合理用药问题，提高患者的镇痛效果，减轻患者癌性疼痛，提升癌症患者的生存质量，分析影响不合理用药情况后，需对不合理用药产生的原因进行分析，再采取措施进行解决，可从以下方面入手。

3.2.1 健全癌痛管理制度:在癌痛规范化治疗治疗中，临床医师应积极参与其中，完善镇痛药物使用与管理制度，使癌痛患者治疗中有据可依。

3.2.2 对麻醉性镇痛药物合理使用加大培训力度:在医院领导层带领下，对临床医师关于精神、麻醉类药物使用知识进行调查，根据调查结果设置培训大纲，对临床医师进行培训，并通过考核制度观察培训结果，从处方开具、癌痛麻醉性镇痛药物使用、调剂等方面对医师、药师行为进行规范。

3.2.3 保障癌痛麻醉性镇痛药物的供应:临床医师、药师应积极协调，对盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡缓释片等药物的规格、摆药时间进行补充与延长，保证患者在麻醉性阵痛药物使用中无剂量限制。

3.2.4 简化取药流程、实现电子化处方:为减轻门诊医师在癌痛麻醉性镇痛药物处方开具时的工作量，同时减少药师在处方审核、药品调剂时的差错，临床医师、药师需与信息、医务及门诊等部门协调，实现处方的电子化，实现患者取药流程的简化。同时在麻醉性镇痛药物处方中，增加疼痛评估评分，便于医师直观地了解患者疼痛程度，保证处方开具的合理性与科学性。

3.2.5 强化麻醉性镇痛药处方点评力度:对麻醉性镇痛药物处方加强抽查与点评，并设计住院、门诊等部门，对点评中发现的问题，及时查找原因，并与开具处方的医师进行讨论，定期反馈，保证处方开具的准确性。

3.2.6 深入病区开展用药指导:对于临床医师而言，为给癌痛患者提供更好的药物服务，减轻患者疼痛，应深入病区，评估患者疼痛程度，开展用药指导与宣传，针对癌痛麻醉性镇痛药物使用中出现的呕吐、恶心等不良反应进行有效处置，为患者提供个体化的镇痛方案。

综上所述，通过对本院癌症疼痛患者麻醉性镇痛药物医嘱进行分析，发现在用药合理性存在不足之处，要求临床医师在癌性疼痛患者治疗中，深入分析现存问题，查找原因，并通过癌痛知识讲座等形式，使临床医师重视癌痛患者麻醉性镇痛药物治疗方案，关注个体化治疗方案，最大限度地减轻患者疼痛程度，提升癌症患者生存质量。