魏雨石 张明香 田霞

摘要：慢性乙型肝炎是人在感染HBV病毒后产生的一种慢性传染性疾病，对人类危害极大。“治未病”是中医学传统思想，对疾病的预防和治疗起到了指导作用。茵芪三黄解毒汤是吕文良教授的经验方，前期的小样本研究已经证实了其临床疗效良好。在对茵芪三黄解毒汤进行深入研究的同时，对其疗效的理论机制进行探讨。通过控析冶未病理论对慢性乙型肝炎的指导意义，阐述菌芪三黄解毒汤的作用机制。

关键词：慢性乙型肝炎;“治未病”;“未病先防”;“既病防变”;茵芪三黄解毒汤

中图分类号：R575.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0038-04

慢性乙型肝炎（CHB）是现阶段广泛流传的传染病，全世界约有20亿感染者，其中有2.57亿人为慢性感染者。据估计，中国乙肝感染者数量约为9300万，其中慢性乙型肝炎感染者数量约2000万[1-2]。慢性乙型肝炎会严重影响患者的生活质量及寿命，危害极大。“治未病”作为中医学传统的防治思想，吕文良教授运用“治未病”思想，结合自己多年临床积累，创立了茵芪三黄解毒汤，对于慢性乙型肝炎患者的中医预防与治疗有重要的启发。

1 “治未病”是中医传统学术思想

“治未病”是中国传统医学中重要的组成部分，其意在疾病将要发生、发展及加重前，预先采取治疗措施的方法。“治未病”一词早在《黄帝内经》中就已经出现。对于预防疾病的方法，《黄帝内经》中也有提到，如：“肝热病者，左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”在疾病发生之前，采取治疗措施，防患于未然，可以达到治未病的效果。仲景还提出“养慎”、“吐纳”、“针灸”等方法进行疾病早防[3]。此外，还要顺应四时之气，调养情志，调理饮食，使身体壮健。如中医的太极拳和五禽戏等，均通过运动，安正气而使邪气不能侵袭。治未病大体包括3个方面，即未病先防、既病防变、瘥后复发，与早发现、早诊断、早治疗的现代医学观念相契合。将其运用到临床对疾病的早期防治、采取有效的治疗措施以及延缓病情加重化出现并发症有重大意义。唐代医家孙思邈将病分为未病、欲病和已病，将治疗疾病所对应的医者分为上中下三等，由此可见治未病的重要性。

《内经》中提到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”提示了肝病的早期预防。“治未病”是包含了强身健体、预防及治疗疾病、防止复发等多方面的学术思想。中国的慢性乙型肝炎患者数目庞大，除了发病人群，乙肝病毒携带者也占多数。乙肝病毒携带者虽然暂时未发病，但从中医角度讲，他们已经受到了疫毒的侵袭。通过中医辨证，调整机体阴阳平衡，可达到治未病的目的。乙型病毒性肝炎难以治愈，患者病程多达数十年，并且严重者会继续进展成肝硬化甚至肝癌，给人类带来严重的危害。因此，积极预防是控制慢性乙型肝炎的发生与发展的重点。

2 “治未病”对慢性乙型肝炎的防治作用

根据慢乙肝患者大多有胁肋疼痛、身木发黄等临床症状，可以将慢性乙型肝炎归属于中医“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“肝着”等病。本病的病因病机复杂多变，探究其根本，多是由于疫毒之邪入侵人体，久而生成湿热、瘀血、毒邪等内生邪气，相互交杂，日久正虚邪恋，导致脏腑经络失调，病情迁延难愈。

2.1 “未病先防”理论在慢乙肝中的应用 “未病先防”，即在疾病发生前就采取措施的方法。《黄帝内经》中提到：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”对于乙肝病毒携带者来说，如何防止肝炎发作，是重中之重。现代人由于压力过大，更易打破免疫耐受状态，从而激发病毒复制。因此，应避免饮酒吸烟、恣食肥甘厚味、避免过度劳累，减少诱因。中医认为“郁怒伤肝”，说明精神情志也会导致肝病的发生。因此，患者应保持情绪淡然平静以抵抗疾病。遵循“未病先防”原则，可以提高对疾病的预防认知，从而提高自我保护能力，延长乙肝病毒携带者的发病时间，避免过早发病。程雪花[3]认为在乙肝病毒携带状态时，可通过调节情志、药膳保健、饮食有节、动静结合、房事养慎等有益于身心的养生保健方法，补益正气，调整阴阳，以达到与“毒”共存的目的。

降低乙肝病毒传播的方法包括保护易感人群、管理传染源、切断传播途径[5]。保护易感人群的方法是对易感人群进行主、被动免疫联合，如新生儿接种疫苗。若母亲为慢性乙型肝炎感染者，则新生儿出生12h内，还需要注射乙肝免疫球蛋白100单位。慢乙肝孕妇应在孕前评估肝脏状态，在肝脏状态稳定、肝功正常时选择怀孕。孕妇在怀孕期间应该定期复查肝功、病毒学血清标志物、肝脏彩超等，认真咨询医生，必要时可服用妊娠B级药，进行母婴阻断[6]。中医注重四诊合参，因此还需要根據患者体质情况选用合理的药物以及饮食等生活作息的调节。

2.2 “既病防变”理论在慢乙肝中的应用 “既病防变”指在疾病初期对疾病进行早期治疗的方法。《内经》云：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治五脏，治五脏者半死半生也。”《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。”说明在疾病治疗过程中，要找好时机、谨防传变。这对中医肝病来讲，尤其重要。中医观念中，肝脾两脏在生理上相互影响，“土得木则达”，肝木之病变最易累及脾土，所以肝病患者需注意脾胃功能的变化。在慢乙肝患者的治疗中，应该用以实脾药物，阻截肝病传变。临床常用方剂如逍遥散，以柴胡为君，与芍药同煎用以疏肝柔肝，再以白术、茯苓、甘草用以健脾益气，达到肝脾同治的效果。

叶天士在《温热论》中提出“务必先安未受邪之地”[3]，对于控制温病发展有积极的意义，可见其对既病防变理论已经应用自如。对于慢性乙型肝炎患者而言，应该减少肝脏炎症、控制肝纤维化、抑制病毒复制。乙肝肝纤维化是由于乙肝病毒复制长期刺激肝脏，导致肝实质细胞坏死和凋亡的慢性持续性炎症反应。随着肝纤维化的持续进展，肝脏瘢痕组织持续增多，改变了肝脏的正常结构，影响其生理功能[7]。肝纤维化可归属于中医的“积聚”、“肝着”等，其基本病理过程主要为邪盛正虚，日久生积。肝纤维化的患者虽临床症状不尽相同，但其中医的根本表现为肝脏形态血络受损，所致肝血不畅，无法化气行气，凝血不散而成积。西医学对于血清学HBVDNA指标阳性的患者，选用NAs（核苷酸类似物）治疗如ETV、TDF、TAF、LdT等;或者进行干扰素治疗如运德素等。西医抗病毒的病因疗法，可以明显改善患者肝脏纤维化程度，但仍有部分患者治疗效果不佳，肝脏炎症反应与肝纤维化现象依然存在。目前，西医抗病毒治疗联合中药治疗的抗纤维化效果明显高于单独使用西医抗病毒药物。已经上市的可以治疗肝纤维化的中成药有多种，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等;还有传统方药，包括逍遥散、鳖甲煎丸等候。杨年欢等[8]通过长期的临床随访研究，用恩替卡韦加复方鳖甲软肝片组对照单用恩替卡韦治疗，结果显示加复方鳖甲软肝片一组可以使ALT和AST复常时间减短，LSM改善时间明显提前，证实了其抗乙肝肝纤维化效果。

乙型肝炎患者易发展成为肝硬化患者，每年由慢性乙型肝炎进展成肝硬化的约占2%～10%[9]。因此治疗乙肝肝硬化的关键就是尽早防治疗。臨床上，乙肝肝硬化的患者除了抗病毒和抗纤维化治疗外，还应注意防治并发症，这与“既病防变”理论一致。根据“既病防变”思想，中医对于肝性脑病、腹水、肝肾综合征等并发症的预防方面，也有丰富的临床经验。有研究应用通络解毒方联合抗病毒药物ETV治疗乙肝肝硬化的失代偿期，结果显示，通络解毒方联合ETV在改善患者肝功和中医证候方面，优于对照组，可以提高患者的生活质量[10]。

2.3 “瘥后复发”理论在慢乙肝中的应用 “瘥后复发”意思是防止疾病再次发作。慢性乙型肝炎本就难以痊愈且容易再次复发，治疗后肝功虽然可以恢复正常，但却不是一劳永逸。对于抗病毒药物，患者应谨遵医嘱长期服用，不可漏服，否则易产生耐药性，增加治疗难度。此外，还应该定期复诊。平时生活中，患者还应该用中医养生保健方法来加强自身养护，改正原有的不良生活习惯。在中医五脏中，肝主情志，肝在志为怒，暴怒可伤肝，所以慢性乙肝患者应保持平和的心态，防止不良情志刺激，避免情绪大幅度波动[11]。平时可做适当运动，以充养正气、增强体质，调节脏腑经络功能。饮食避免肥甘厚味、多清淡、少饮酒。这样通过中医调理结合西医抗病毒治疗，可以有效的防止慢性乙型肝炎复发。

3 茵芪三黄解毒汤顺应“治未病”思想治疗慢性乙型肝炎

吕文良教授致力于慢性乙型肝炎治疗多年，创立了茵芪三黄解毒汤。其运用中医四诊合参、辨证论治的方法，结合“治未病”理念，选用茵陈、黄芪、黄芩、黄连、黄柏5味药，在临床治疗中取得了显著的疗效，可以有效的缓解症状、阻断慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的发展。

3.1 慢乙肝的中医病因病机总结 吕教授认为慢性乙型肝炎的中医病因主要是正虚邪盛。正虚为内因，多为先天禀赋不足、脏腑虚弱、正气亏虚等，加后天饮食不节、情志郁怒等因素;邪盛为外因，多为湿热、疫毒等实邪伏于肝络;或病后产生瘀血病理产物，久而损伤肝脾，脏腑失调，正气亏损，甚至恶变。若不加以控制肝纤维化加重后，危害极大，因此将“治未病”理念运用到对慢乙肝的治疗中就显得尤为重要。本病的疫毒之邪主要是湿热，临床中上大部分慢性乙型肝炎患者都有胸胁胀满、大便干结难下或黏腻不畅、小便黄赤，舌苔黄腻、脉弦滑或滑数等湿热征象，临床表现与转氨酶异常升高、乙肝病毒载量不同程度升高成正相关[12]。“正气存内，邪不可干”，慢性乙肝患者发病时正邪交争，初起时邪在气分，久病后邪入血分，正气虚弱，肝脾受损。薛博瑜教授[13]强调湿热疫毒对此病的重要性，在治法上应重视解毒法的应用，常用清热解毒法等。久病者湿热疫毒损伤肝脾，还应注意顾护脾胃。

3.2 茵芪三黄解毒汤治疗慢乙肝的基本思路 吕文良用“治未病”思想指导慢性乙型肝炎的治疗，即应清利湿热，健脾益气，活血解毒。“未病先防”意义在于避免慢乙肝的发生以及避免病毒携带患者的病毒被激活。避免病毒被激活是重中之重，其根本意义在于扶助正气，补气益气。在茵芪三黄解毒汤中，吕文良教授选用黄芪一药，以达此效。中医治疗可以改善临床症状，抗纤维化，提高机体机能，预防变证的发生。针对此病的外因，应清热利湿解毒。基于此，吕文良教授选用茵陈以清热利湿，黄芩、黄连、黄柏用以清热解毒。

3.3 茵芪三黄解毒汤的基本方义 茵芪三黄解毒汤包括茵陈、生黄芪、黄芩、黄连、黄柏5味药，其中生黄芪与茵陈共为君药。经过前期小样本研究显示，茵芪三黄解毒汤联合恩替卡韦可以明显改善患者的临床症状;在改善ALT、AST等肝功能指标、HBVDNA转阴率方面也显著优于水飞蓟宾联合恩替卡韦组;并且安全性高，未发生不良反应。

茵陈味苦、辛、性微寒，归脾胃肝胆经，其功效为清热利湿退黄，为退黄要药，治疗黄疸效果佳，在现代肝病的治疗中，常用到茵陈。《神农本草经》中将茵陈列为上品。《医学衷中参西录》言：“茵陈，味辛微苦……，善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，水消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔也。”茵陈可以加速胆汁排泄、减少肝细胞损伤，有保肝、利胆、降酶、退黄、抗病毒、调节免疫、抗肿瘤等功效。

生黄芪味甘、性微温，归肺脾两经，其功效为健脾益气、益气固表、健脾益气、托毒排脓、敛疮生肌、利水消肿等。黄芪可以提高机体及细胞免疫力，通过扩动脉改善机体血液流通，改善肝脏组织中胶原的病理性沉降，可明显改善肝纤维化。还可以通过降低脂质过氧化，也与肝纤维化有关。

黄芩、黄连、黄柏3味药味苦，性寒，皆有清热燥湿、泻火解毒的功效。黄芩还可以止血安胎，黄柏可以除骨蒸疗疮。三药相配，主治三焦火毒证。黄芩、黄连、黄柏可分清上中下三焦湿热，其中黄芩善清肺与大肠之热，黄连善泻中焦脾胃之火，黄柏偏泻下焦之热。三药并用，清湿热之毒。现代医学研究显示，黄芩苷可以有效乙肝病毒的复制[14]，黄连和黄柏的药理成分也有抗氧化作用，可以改善肝纤维化。

4 小结

综上所述，茵芪三黄解毒汤是吕文良教授治疗慢性乙型肝炎时，结合中医“治未病”理论，所精炼出的方剂。根据慢性乙型肝炎的病因病机，进行辨证选药，从而提高临床疗效、提高患者生存质量、降低肝纤维化。今后将扩大样本量，采用多中心的方法，进一步验证此方的临床效果，探究其药理作用， 推动中医药在肝病领域的发展，造福于更多慢性乙型肝炎患者。

参考文献：

[1]龚甫哲，龚震宇.2016年全球乙型肝炎病毒感染者治疗情况[J].疾病监测，2018，33（11）：93-94.

[2]高鹏.恩替卡韦治疗慢性急性肝衰竭患者1例临床失误[J].世界最新医学信息文摘，2016（35）：255.

[3]卢秉久.“治未病”理论在肝脏系统疾病中的应用[J].中华中医药学刊，2008，26（11）：2324-2325.

[4]程雪花.应用“治未病”思想防护慢性乙型肝炎研究[J].陕西中医，2014，7：885-886.

[5]中华医学会肝病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J]临床肝胆病杂志，2019，12（12）：2648-2669.

[6]蒲杰，孙玲玲，刘兴会.产前预防乙型肝炎病毒母婴传播现状与进展[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（9）：10-14.

[7]中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）[J].中国中西医结合杂志，2019，1（1）：1-10.

[8]YANG NH，YUAN GS，ZHOU YC.Entecavir combined with Fufang Biejia Ruangan tablet in treatment of chronic hepatitis B patients with liver fibrosis：96-week efficacy analyses[J].J South Med Univ，2016，36（6）：775-779.

[9]Fattovich GF，Donato F.Natural history of chronic hepatitis B：special emphasis on disease progression and prognostic factors[J].J Hepatol，2008，42（2）：335-352.

[10]刘树明.恩替卡韦联合益气解毒通络方治疗乙型肝炎肝硬化代偿期临床观察[J].基层医学论坛，2016，20（29）：4058-4059.

[11]王国玮，周滔，申青艳.中医治未病与肝脾相关的理论与实践[J]北京中医药，2017，36（5）：445-448.

[12]刘明坤，吕文良，赵慧慧，等.慢性乙型肝炎病因病机再探[J].长春中医药大学学报，2015，3（3）：735-737.

[13]公培强.薛博瑜教授治疗慢性乙型肝炎經验浅析[J].中华中医药杂志，2012，27（8）：2116-2118.

[14]蒋厚勋.黄芩苷胶囊联合双环醇片治疗慢性乙型肝炎 83 例疗效观察[J].医药前沿，2013，11（31）：219.

（收稿日期：2020-09-29）