杜昊展 ，赵伟 ，张婼婼 ，罗畏畏 ，王久胜

1.徐州市贾汪区人民医院管理办公室，江苏徐州 221011；2.徐州市贾汪区人民医院医护养老中心，江苏徐州 221011；3.天津市天同医养院管理办公室，天津 300000

按照国际规定，年龄在65 周岁以上的为老年人；在我国，60 周岁以上的公民被定义为老年人。现今社会人口老龄化逐年加剧，且绝大部分老龄人口常年遭受病痛折磨，因而养老与健康问题不容忽视。如何让广大老年人在晚年生活中既能享受更健康的生活方式，又能得到优质的医疗服务，是当前养老工作必须尽快解决的一大问题[1]。对此，我国政府针对这些问题出台了一系列政策并做出了一系列重大举措，“医养结合”应势而生。而早在几年前，天津、上海、广州等地已经开始探索医养结合的养老模式，并取得了良好的实践成果。目前在我国，这种养老模式还处于起步阶段。该文就现阶段医养结合养老模式构建的必要性展开讨论，并提出面临的问题和解决措施。

1 医养结合的概念与要素

医养结合是一种结合医疗与综合护理的新型养老模式，医养结合机构是尽可能在同一医养院中，老年人同时得到良好的生活护理、健康管理、医疗保障和临终关怀。有研究表明，医养结合这一养老模式不仅大大提高了老年慢性患者的自理能力，减少其再住院情况，节约了医疗资源，还能缓解患者家庭及患者本人的心理和生活负担。医养结合养老模式主要包括服务主体、服务客体、服务形式等几个关键要素。其中服务主体是提供医养服务的一方，包括各级养老院、护理中心、医护中心、各级医院、社区卫生院、日间照料、居家养老等；服务客体是指享受服务的一方，包括自理、半自理、失能、失智、临终关怀或康复期老年人群；服务形式有养老机构提供医疗服务、医疗机构开设养老服务、养老与医疗机构合作运营以及医疗机构托管养老机构等[2]。

2 现阶段我国医养结合养老服务相关政策与部署

2012 年党的十八大做出重大决策部署，不断完善医养结合的利好政策、提升服务能力。国家卫健委、民政部、全国老龄办等12 部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，立足医养结合发展实际，坚持问题导向，提出5 个方面15 项政策措施：强化医疗卫生与养老服务衔接；推进“放管服”改革；加大政府支持力度；优化保障政策；加强队伍建设。国务院2013 年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，推动医养融合发展，要促进医疗资源进入养老机构、社区和家庭。相关部门要支持有条件的养老院提供医疗服务[3-4]。2017 年10 月18 日中国共产党第十九次全国代表大会中，习近平指出，全社会要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、尊老的政策体系和社会环境，推动医养结合发展。2018 年印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，将重大公共卫生服务中的医养结合内容划入基本公共卫生服务。各地可结合实际自助安排补助资金，因地制宜支出推进医养结合相关工作。2019 年国家卫生健康委员会发布《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》，明确要求：2019年起将原重大公共卫生服务中的老年健康服务、医养结合服务等内容正式纳入基本公共卫生服务。

3 现阶段我国构建“医养结合”养老模式的必要性

3.1 我国人口老龄化形势严峻

我国目前正处于老龄化进程加速的过程中，老龄化总体呈现增长迅速、规模巨大、城乡倒置、女多于男、未富先老的特征。截至2019 年底，我国60 周岁及以上约25 388 万人，占总人口的18.1%，其中65 周岁及以上约17 603 万人，占总人口的12.6%，人口老龄化形势严峻[5]。

3.2 养老机构供给缺口不断扩大

相关调查数据显示，截至2019 年6 月底，全国养老机构共计2.99 万个，社区养老机构14.34 万个，养老服务床位合计735.3 万张[6]。按照中国65 岁以上老年人中有10%的人愿意入住养老机构来计算，那么在2020 年中国养老服务机构床位缺口将扩大至1 025 万个左右，远远超过了市场上现有的供给数量。

3.3 传统家庭养老功能弱化

由于计划生育、人口迁移等因素的影响，导致家庭中照料老年人口的成员减少，负担增加。老年人与子女同住，子女不仅要面对生活压力，还有培养下一代的教育压力，没有过多的精力投入父母的生活，尤其是对缺乏自理能力的老人的护理力所不能及。

3.4 养老院缺少医疗保障

现阶段大多数养老机构为“医养分离”的模式，然而这种模式存在着许多不足之处，缺乏或不具备医疗资格，简而言之，这部分养老机构不能满足老年人的医疗需求[7]。对医疗机构而言，一边忙于看病，无暇顾及医疗养老；另一边觉得政策、医保、人员资质评定等多种原因限制，宁肯闲置也不肯开展养老服务。对养老机构来说，专门设置医疗机构的前期投入大、运营成本高，且就诊人数和患者来源有限且单一，非常容易导致医疗资源的闲置与浪费。

3.5 医院难以提供生活护理

医疗机构提供的养老服务有限，因此在医疗机构设置养老病床，实际来看也是很难实施。医疗机构的救治对象主要是急症患者，无法为慢性病患者、残障和绝症晚期的老年人提供精细的生活护理。且目前各级医疗机构床位紧缺，尤其是二、三级医疗机构资源更是紧张。在这样的形势下，医疗机构不能充分满足这些老年人的需求，而其本身应有的治疗功能和资源也得不到充分的开发和利用[8]。

4 现阶段我国“医养结合”养老模式的形式与探索实例

4.1 养老机构内设医疗机构

2010 年出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中表示，可依据相关政策并经卫生行政部门批准，在养老机构内设置医疗服务机构，聘请医护人员，提供专业医疗服务，提供集养老、医疗于一体的服务。

天津市津南区天同医养院2009 年建院，建筑面积33 000 m2，拥有床位数900 张，院内包含医疗、住养、疗养、孝爱传承馆4 个功能区。天同医院承担了其中的医疗服务，设有床位100 张。院内的心内科、脑外科和中医养生专家等技术精湛、资历丰富。同时针对老年人常见病症的心脑血管疾病、糖尿病、中风、偏瘫后遗症采用中西医结合的方法进行治疗及急性期后的康复治疗训练，以提高恢复自理能力，使之对生活充满信心与热情。2012年，医养院又加设了80 张特护床，专为晚期患者提供特殊护理、临终关怀等一体化服务。

4.2 医疗机构转型为医养结合机构

在县区、乡镇等医疗水平有限的地区，不少医院存在患者少、空置床位多或经营不善的情况，这些医疗机构可对区域养老资源进行充分调研，并结合自身实际，重新对医院发展进行合理规划。通过学习成功案例，调整整体结构、改造升级功能、加大宣传力度等方式，推动现有的闲置医疗资源向“医养融合”型养老资源转变。

2011 年5 月，隶属于大庆油田的让北医院出现收入赤字，面临极大的危机，医院果断因地制宜，实施转型发展战略，提出以“老年病诊疗、慢性病长期照护、临终关怀”为发展方向，以“医养结合，康复并重，先治后养，全程照料”为服务原则，在全省首家建成实施“医养结合”模式的老年关怀医院。让北医院“医养结合”养老模式不仅缓解了失能半失能老人养老床位严重不足的问题，还很好解决了这类老人长期“押床”加剧医疗机构资源紧张、真正需要住院的人住院难的问题。

4.3 医疗机构与养老机构合作运营

养老机构根据实际情况选择合适的医疗机构，双方达成合作协议，各司其职。医疗机构利用自身的优势资源为养老机构提供医疗保障。

南京市秦淮区的社区卫生服务中心与就近的养老院签订合作协议，将二者资源进行整合，为社区内老人提供良好的医疗保障和护理服务。

4.4 医疗机构托管养老机构

养老机构将整体或部分医疗服务经营管理权，移交给具有较强经营管理能力，并能承担一定风险的医疗机构进行托管经营[2]。

徐州市贾汪区人民医院医护养老中心是江苏省首家以医院为主导创建的医、养结合为特色的大型养老机构。占地 35 亩，建筑面积 25 000 m2，建有 1.2 万 m2的园林景观，医护床位100 张，养老床位500 张。与天津天同老龄产业发展集团开展战略合作，引入领先的医养服务理念，并结合自身实际，形成了独具特色的新模式，即“医疗+养老+康复+护理+文化”五位一体。主要为贾汪及周边地区的老年人口提供普惠型、中高档的医疗养护及文化娱乐服务。院内医疗设施完善，配备内科、老年病、康复、慢性病、临终关怀等科室，以慢性病、老年病、疾病诊疗后康复为特色。设有专业医护团队，为住养老人提供24 h 服务。

目前，我国不同类型的医养结合模式虽已运营，但运营过程中仍出现很多问题。

5 现阶段我国医养结合面临的问题

5.1 资金短缺，养老机构参与度不高

按照卫生部《诊所基本标准》规定，诊所总面积至少应大于40 m2，配有独立诊室、治疗室、处置室和输液观察室，建设成本较高。另外，至少需要2 名全科医生、2 名护士才能保证医务室24 h 的诊疗服务。按照人均3 000～4 000/月的标准发放工资，一年支出10～15 万元，对于小规模盈利少的养老机构来说是难以承担的。对于综合能力强的医院来说，本身医疗资源紧张，其主要目的是盈利，因此对利润有限的养老行业并不关注[9]。

5.2 医养衔接水平低，养老机构医疗资源匮乏

目前我国医疗和养老机构彼此独立，资源分散，当自理能力有限的老年人在面临健康问题时，患者及家属不得不奔波于养老机构、医疗机构与家庭，患者本身既得不到良好的生活护理，也不能进行有效的治疗，家属也疲惫不堪，严重影响整个家庭的生活状态。“医”与“养”无法有效衔接，服务脱轨，且服务资源匮乏，服务对象缺乏分类，难以形成“医”“养”互通的服务形式[10]。

5.3 政府多头管理，无法统筹兼顾

养老服务工作的各方面均涉及到多个部门，各部门之间协调程序复杂，部分工作还存在职能交叉、权责不清，这种现象导致了社会力量很难进入养老服务市场。从隶属关系来讲，普通养老机构由民政局审批和管理、医疗卫生机构由卫健委认定和管理、医保报销则由社保部门管理，医养结合机构的政府管理部门则包括卫生、民政、人社、老龄办、消防等。现有的各种扶持政策很难落实到此类机构，各部门对相关政策的了解、落实和调整也存在很大困难，难以协调。此外，大部分医养机构不在医保报销范围内，养老成本大大增加。

5.4 缺乏人才队伍建设，服务供需失衡

目前，养老机构中护理员大多为农民工，年龄偏大，文化不高，缺乏专业护理技能，难以满足目前养老需求，影响机构服务质量。医疗床位的医护配比严重失调，供需缺口大。并且，从业人员工资低、工作量大、流动性高，一定程度上制约了医养模式的发展。同时从事医疗养护行业的人员普遍面临着薪资待遇问题以及职称评定等各种问题，这些问题导致了养老服务行业人才紧缺。

在现阶段医养结合转型发展过程中，高水平的管理显得尤为重要，医养资源的统筹分配、机构的管理制度以及运营方式，都需要专业人才的参与指导。

6 现阶段我国推进医养结合的建议

6.1 促进医养合作发展，提高积极性

借鉴其他城市的先进经验，鼓励较大规模的养老机构在符合标准的前提下设立医疗机构；鼓励一、二级医院和社区卫生服务中心发挥专业技术优势，逐步向转型为医养结合机构；另外，养老机构也可通过外包或托管委托医院进行运营管理，同时发挥双方的专业优势，相互促进、相互发展；小规模的养老机构可依规设置卫生所，也可与邻近的社区卫生服务机构建立合作关系，逐步建立并完善双向转诊机制。

6.2 建立医养结合一体化的行政协调机制

改变医养结合所涉及的相关主管部门交叉重叠、职责界定模糊、步调不统一、政策合力效果不明显的现象。应当进一步明确责任，加强各相关职能部门的沟通联系，共担社会责任，形成多方面合力，为医养结合养老服务模式的发展创造良好的外部环境。卫生计生部门针对医养结合型服务型养老机构，要尽快出台和完善相关标准，包括机构的建设标准、内部设施标准、工作人员上岗标准、服务标准和管理标准。民政部门积极与卫生部门合作，鼓励社区卫生服务中心的医养结合转型，并出台相关政策，简化审批流程，提高办事效率，此外逐步考虑将其纳入医保；人社部门要完善长期护理保险制度的设计和人才激励政策；财政部门要加强财政支持与引导。总之，通过各部门的通力合作、联动，形成医养结合一体化的行政协调机制[11]。

6.3 加强设施建设和政策引导，健全医疗保险机制

从政府层面上对医养结合进行财政和政策上的支持，从医疗机构角度分析，对所进行的项目中拨出一定的资金进行财政上的支持，对医患进行有条件的帮助。养老机构内设立的医疗机构，符合准入标准的，可以申请医保定点，完善报销政策，解决结算问题，减轻家庭负担。

6.4 加强职业培训，保障专业人才

近年来国家出台了一系列相关政策以保障老年人权益，但随着我国社会老龄化加剧，养老服务行业紧缺专业型人才，这就需要政府、社会和学校等各方的共同努力来促进专业发展及人才培养。就学校而言，首先要提高学科的专业水平，培养一批高质量的师资队伍，从而吸引更多学生选择相关专业。从政府层面来说，对开设养老服务相关专业的院校给予大力支持并出台优惠政策，比如加强社会宣传，让群众了解养老服务业的发展及前景，减免相关专业学生学费。对社会来说，应加强职业培训，可与高校合作，共同培养专业复合型人才。同时，进一步开拓基层护理人员的发展途径，通过人事制度改革，完善对医疗护理专业技术岗位评审认定机制，提高专业医疗护理人员的职级水平和收入水平，从而能够吸引人才、留住人才。

综上所述，随着我国老龄化日趋严重，家家有老人，人人都会老，患病、失能、半失能老人的生活护理和医疗护理问题干扰着千家万户，这就迫切需要为老年人提供综合的、连续的、适宜的医养服务，而医养结合是现今社会养老模式的重要变革方向，也有利于实现医疗与养老资源的有效融合，因此要围绕加快推进医养结合养老发展模式，打通老年人健康养老“最后一公里”。