许伟琦 ，韦颖 ，尼春萍 ，画妍

1.空军军医大学基础医学院，陕西西安 710032；2.空军军医大学护理系，陕西西安 710032

新世纪以来，我国医疗卫生事业和护理模式在不停更新和转变，特别是护理专业的职能、内涵在广度和深度上不断的延伸和发展，这离不开护理人员在知识体系和专业技能上的不断学习与探索。现代护理专业发展具有专业化，专科护士作为应用型人才在医院临床护理质量的提高中发挥着重要作用，对其岗位培训的培训质量和效果有更高的要求。随着高等教育的迅速发展，医学院校对其本科生的教育与培养也需要科学、系统以及全面的教育方法与教学目标。在护生完成培训课程后，负责培训的机构和护生所在学校需要对培训效果进行评估，以检验培训人员的培训是否有效果。当前在教学评价方面应有的几种主要评估模型包括：柯氏模型[1]、Goldstein的教学需求模型[2]、CIRO 教学评估模型[3-4]以及Markov链模型[5]等多种类型。在这几种评估模型中，柯氏模型的使用范围是相对比较广泛的，尤其是在对教育教学效果的评估方面取得了良好成效。该文研究柯式模型作为评估工具在培训和教育效果中的应用。

1 柯式模型的概况

1.1 柯式模型的简介

柯氏模型在教学效果评估方面的准确性高、可操作性强，因此在实践中得到了广泛应用，该模型在1994 年得到了进一步的完善，更加适应了时代的要求，从而被全世界广泛使用，尽管后来又出现了各种其他评估模型，但都无法与之媲美。柯式模型刚开始是运用于企业对人才培训的效果检测，后来出现在教育领域并逐步使用[6]。现如今，医学行业对人才的培训也在使用柯式四级培训评估模式，最近几年，柯式评估模型也已逐步应用于护理领域。

1.2 柯式模型的评价内容

根据柯式培训评估模式，可以将培训效果划分为4个层次，这一评估模式又被简称为“4R”模型[7-9]。具体内容是：①反应层：即基本层，也是柯式模型的最低层次。主要的评估内容是参与培训者对该次培训的满意度以及他们对培训内容、方式等方面的意见和建议，即对培训或者教学技巧、方式、内容、时间、地点以及条件的主观感受，以获取感知信息为主。评估这一层次的常规做法主要有面对面地进行访谈、客观观测或者进行满意度问卷调研。如果采用满意度问卷调研的方式，则需要注意发放问卷后现场收回，同时需要抓住培训完后的这一最佳时机来进行满意度问卷的发放。注意问卷的项目不宜过多。用来完善活动以及提出相关建议。评估的时间一般在培训中或者培训后。评估者一般为培训组织[10]。

②学习层：也就是模型的第二层，着重对被培训者的学习效果进行考察。考核方式主要有以下几种：考试、编写案例、撰写论文、情景演示、讲课以及演讲等[11]，其内容为所学的理论、方法以及策略。用来了解受训人员的直观收获。评估时间为培训中或者培训后。评估者一般为培训组织。

③行为层：也就是模型的第三层。主要是考察培训对参与者的持续性影响，也就是是否对其在后来的学习和工作中产生了积极影响。评估受训人员是否在之后的工作或学习中自觉运用培训内容。评估方法一般为观察法，阶段性深度访谈或者受训人员自评等[12]。此期评估时间相对较长，通常会在培训的中期或者培训完成后的一段时间。评估者多为受训组织。

④结果层。结果层的意义是衡量此次培训对工作业绩作出的直接贡献，具体表现为培训后参与受训者的个人绩效是否提升以及对组织绩效的贡献。考核方法：可以根据部门的相关考核对培训个人或者组织进行考核，也可设置相关考核指标或者标准，根据达标的分数或者级别评判个人或者组织的提升程度。为了评判方便有效，其评判制度尽可能具体和量化。另外，为了量化全面，其评判指标可以设置多种参照点。评估时间一般为绩效考核周期（可据该单位具体情况而定）。评估者多为受训组织。

2 柯式模型的应用现状

2.1 柯式模型在医学领域中的应用

近年来，柯式评估模型在医学领域逐步运用，如：吴智惠等[13]人在一项研究中就运用了柯式模型，面向规范化培训过程里对于住院医师的培训效果开展研究：在评估过程中，评估人员分别对住院医师、培训人员以及此次培训的主要负责人护士长和主任反馈的情况进行研究，评估结果表明，通过培训，参与者对理论知识的掌握明显增强，行为方面有了极大的改善，思想更加全面与活跃等。从中培训组织与受训组织从培训评估中也得到了建议与启发，在下一步的培训工作中，会提出更全面系统、科学合理的培训计划[14]；王雪等人[15]在评估治疗师培训效果时也用到了这一模型：应用柯式模型进行效果评估，通过培训，康复治疗师的业务能力得到了明显增强，主要表现为他们对组织的贡献率也增加了。柯式模型的评估较为全面、客观，能够对培训效果做出了一个综合性的评估，能够很好地反映康复治疗师的培训效果；刘超等[16]在考察医学硕士的培养质量时同样运用了柯式模型：认为这一模型能够对培养效果进行客观有效的评估，对医学院校的发展以及医学专硕研究生的能力提升有重要的积极作用等。通过运用柯氏模型对临床药师培训质量的综合评估，切实起到了提高药师工作能力的作用[17]。以上医学各个领域均利用柯式模型对相应的培训进行了评估，由科室主任、护士长以及带教老师在4 个层次设立不同的考核标准来评价此次的培训效果。通过最终的结果层反映出：培训者在培训后个人能力、操作技能以及行为规范方面均有较大提升与改进，对医院也作出了很大的贡献。但是柯式模型也并不是尽善尽美的，还有一些不够完善的地方，不能确保在培训的前、中、后3 个方面达到预期效果。在培训前和培训中尚有改进的地方来构建一个全面、系统的评价体系。柯式模型在医疗各学科中已多处应用于培训，柯式模型才刚刚涉及到护理领域，完善的岗位培训效果评价体系还没有建立起来。目前我国只有少量护理学者在专科护士培训上有些研究，但是在医学院校的本科生教学中几乎未运用。所以关于柯式模型在护理教育中的有关问题亟待护理专家学者们解决。

2.2 柯式模型在专科护士培训中的应用

目前，在护理领域，我国基本上已经形成了一个初具形态的培训效果的评估体系。如：重症医学专科护士培训[18]、手术室专科护士培训[19]以及肿瘤专科护士培训[20]等。体系中已经初步形成一、二、三级指标，各级指标对应的条目也以初步建立。在建立时首先是以柯式评估模型作为基本理论指导整个过程，完成这个过程后，通过德尔菲法在全国范围内遴选专家，并对选中的专家进行函询，通过这种方法集中专家意见，得出科学、权威、具有指导意义和参考价值的培训效果评价指标体系。针对培训效果可以得到1～3 级指标，其中1 级指标主要包括：反应、学习、行为以及结果 4 个层面。2、3 级指标条目则根据各专科的侧重点也有所差异，可依据各专科具体情况对二、三条目进行修改与完善。所以，现只对一级指标，即4 个层次加以归类和总结。①反应层：培训组织可以通过这一层次来直接获取受训者的感知信息对此次培训做出初步评估。反应层的评价包括：教学环境、规章制度、组织管理、时间安排、培训项目的设计、培训方式、培训教材、师资力量以及学员情况等。②学习层：主要是指他们对培训的知识、方法等方面。可分类为：理论知识、操作技能和职业态度。其考核评价的方式可为：考试、编写案例、撰写论文、情景演示、讲课以及演讲等③行为层：主要考察通过培训，受训者的行为是否有了改善，以及具体表现方式。该层评价使用360°绩效考核评估。主要通过上级领导、同事以及患者评价其行为是否发生了改变。④结果层：受训者在培训后行为对个人绩效和组织绩效产生的影响，个人、科室乃至整个部门整体综合水平的提高程度。该层评价可通过访谈、问卷调查以及自评的方式完成。可设置相关考核指标或者标准，根据达标的分数或者级别评判个人或者组织的提升程度。此评估模式得到了专科护士以及培训方的极大的认可，护士的业务素质和理论水平都得到了明显提高，又对其所在的医院有一定的贡献。柯式模型还存在一些不足之处，柯式模型属于“事后评估”，所谓事后评估即对于该次培训中的培训效果影响甚微，但是却与下一次的培训效果紧密相连，很大程度上影响着下次培训效果的价值，所以可以综合应用评估模型，比如适当参考CIPP 模型，在此次培训过程中恰当及时改进存在的问题，以便达到双方满意的效果。

3 柯式模型在本科生教育中的应用

很多医学院校都已经广泛应用了柯式模型进行培训效果评估，但护理本科生的教学中几乎还未使用柯式评估模型进行教学效果评价。面对竞争激烈的社会对大学生严格的专业素养和能力要求，各大医学院校更要把提高教学质量作为首要任务。护理专业的本科课程通过改革已经发生了一些新变化，主要方面有：院校普遍在压缩理论课时的基础上增加了实践环节的课时；在原有护理专业课的基础上增加了社区护理、老年护理、急救护理与康复护理；并且关于人文的课程大幅增加。导致护理教学内容不断增加，课程时间却相对不足[21-22]。所以，护理本科生的教学面临严峻的挑战，老师在传输知识的同时却难以了解学生是否真正掌握了所学内容。运用柯式评估模型对本科生的教育体系进行评价，可以使学员在培训中存在的问题更容易的显现，从而便于及时处理，才能实现课堂教学的延伸，让学生在以后的学习工作中，达到“学以致用”。本科生的教育评价在柯式评估模型中的反映为：①反应层：可从多方面进行满意度的评价，研究者可展开访谈或者问卷调查并且提出相应问题：喜欢这门课程吗，觉得这门课程对自己是否有用呢；以及对培训的各个方面的意见[23]。②学习层：这个过程中主要面向被培训的学院的学习收获状况进行评估。可通过笔试、情景演示、PBL 讲课以及演讲等多种形式评判[24]。方便研究者在教学过程中及时发现问题并做以更改。③行为层：本层次需要观察学生的行为改变情况，对他们运用知识的能力有了一定的要求，这一阶段的评价主要的学生的临床实习阶段，学生对知识的运用情况。评价方法可为：教员和同学进行评价、学生自评以及研究者对学生的深度访谈等。本层次耗时较长，可作为远期评价。④结果层：此层为高层次评估。主要评价学生自身在实习或者工作中的直接贡献。此层不仅能获取教学对学生个人及学校的远期影响，还能帮助老师了解社会对人才需求的趋势，以便老师及时更新教学内容更好完成教学任务来培养优秀人才[11]。

4 小结

回首护理在中国的发展史：19 世纪20 年代初首次开始实施护理高等教育，1983 年恢复本科后，到了1992年护理硕士学位确立，2004 年护理专业的博士研究生也在部分学校开始招生，2010 年国家教育部设立护理专业硕士学位并将护理硕士研究生的培养分成学术型和专业型两部分，护理学在2001 年已经被确立为第一学科，标志着我国护理高等教育的发展和壮大[25-28]。护生在校教育、毕业后教育和工作后继续教育一同构成了护理终身教育体系。对护理教育来说，学校教育是十分重要的一个环节，评价这一教育体系是否全面系统、科学系统是护理教育者的首要工作。柯式评估模型具有评价内容系统化、评价手段多元化、评价操作灵活化的特点[13]，可以作为一个宏观的“指南针”，在专科护士培训和护理本科生教学的实践中，发挥其积极作用，为护理后辈带来福音。基于柯式评估模型建立专科护士和护理本科生的教育体系，有利于指导护理教育事业，也将会提供现实依据，将会有效提升专科护士和护理本科生的培训和教学评估的科学性和规范性，让护理教育事业更上一层楼。