兰静，黄文斌，伦启华

广东省东莞市厚街医院绩效办，广东东莞 523945

近些年来，为了进一步促进医院的可持续发展，需要不断提高内部管理水平，强化服务质量与服务效率。但是结合现状分析，因为受到一系列其他因素的影响，医患矛盾问题愈发明显，成为了社会各界广泛关注的一大问题。同时在这一背景下，传统模式下医疗机构收费形式无法满足新时代的要求，为解决上述问题，对医院来说，特别要强化服务收费及内部管理，重视内控、检查及监督机制的发展与完善，确保收费的合法性、合理性，这也是解决相关问题的主要措施，所以对广大医院来说，需要将医疗服务收费纳入病历印证管理中，实现医疗服务收费与病历完善的有机结合，将其作为提高医院质量管理水平的主要途径，不断提高收费内控管理水平，完善病历管理，为患者提供更好的服务，改善医院形象。

1 医疗服务收费概述

1.1 医疗服务

医疗服务指的是医疗结构安排、组织医护人员，通过医疗技术以及相关设备方法，为患者预防及治疗疾病，提供优质的诊断、检查、治疗及护理等服务，是一种保护人们健康的活动[1]。医疗机构属于一种经济独立核算的实体，在进行相关服务活动中会产生多种消耗，主要为直接消耗和间接消耗，需要得到有效的补偿，这样才能够确保医疗机构的正常运转。医疗服务消耗补偿形式主要包括下述几个方面：①政府资金支持，也就是说医疗服务消耗的主要来源为政府财政拨款；②对患者实施事业性收费；③根据市场价格向接受服务者进行收费；④通过医疗机构经营样品收入抵补部分费用支出。对医疗服务的性质进行划分，可将其分为基础保健服务、基础医疗服务以及特需医疗保健服务3种[2]。

1.2 医疗服务收费概述及特点

医疗服务收费主要指医疗机构组织工作人员，通过医疗仪器、设备及技术为患者提供相应的诊断、护理、治疗，为了能够补偿自身的消耗，需要向患者收取相关费用，这一过程便是医疗服务收费活动。同时医疗服务收费具有两层内涵，主要体现在服务收费标准和收费行为两个方面，收费标准主要为服务具体价格，收费行为主要指对医疗服务价格进行管理。其中医疗服务收费的特点主要包括下述几个方面[3]。①专业性。明确医疗服务收费标准的过程中，还需要对各收费项目的分类、名称及内涵等内容加以明确，同时上述标准对工作人员专业知识水平具有较高的要求，工作人员需要掌握相关医学专业知识才能明确标准，因此具有专业性的特点。②大众性。明确医疗服务收费标准不能导致其完全市场化，否则会导致“看不起”问题严重化，对社会的稳定发展造成不利影响，同时也不能标准过低，对医院的稳定发展造成不利影响。③综合性。明确医疗服务标准中包含的社会领域并不局限于卫生领域，同时具有非常强的综合性。所以在明确医疗服务定价成本的过程中需要对医疗服务支出、财政补助收入以及药品差价等因素进行全面分析。④政策性。医疗服务收费属于社会价格机制的主要组成部分之一，存在于国家宏观调控管理的范围内，因此具有政策性的特点。每次进行医疗服务价格的调整也体现了政府对各项目因素进行全面分析基础的结果[4]。

2 病历作为医疗服务收费记录依据的背景分析

在21世纪之前，我国并未全面规范医疗收费项目，通过各省市物价部门联合卫生行政管理部门、财政部门对医疗收费项目及相关标准进行明确、制定。各个医疗机构结合该区域的医疗收费标准及自身发展情况明确自身的具体收费方法，主要分为下述两种：①将病历中医嘱记录的内容作为计费依据，通过定期汇总的方法实施；②在实施各个医疗项目的过程中，通过处方的形式进行计费，将处方作为主要计费依据。但是这两种方法存在诸多问题，主要体现在下述几个方面：①从医院角度进行分析，采取这一收费形式存在多收费、漏收费、计费项目不精准等问题，因此违规收费情况愈发严重，对医院的综合形象及服务水平造成不利影响。②从患者角度进行分析，因为受到客观条件的影响，很多患者难以全面掌握病历内涵，不了解处方含义，同时收费明细透明度低下直接导致信息缺乏对称性[5]。在传统医疗环境下上述问题并不明显，但是随着医疗改革的不断深入以及医疗水平的显著提升，对消费者权益的不断重视下，该收费形式较为落后。

在21世纪初发布的《全国医疗服务价格项目规范》，为保证医疗服务项目收费的规范性奠定了良好的基础，有助于统一医疗服务价格项目，保证医疗服务收费的透明度，提高了医疗服务收费的监管水平。

同时随着互联网信息技术的飞速发展，医疗信息系统得到了医疗机构的普遍应用，也为医疗服务收费的规范化提供了技术保障。在这一背景下，传统模式下医疗机构收费形式无法满足新时代的要求，为满足财政、物价等部门的要求，应对医患纠纷、医疗事故等特殊情况的需要，病历作为医疗服务收费记录依据具有重要意义[6]。

3 病历作为医疗收费记录的主要依据

将病历纳入医疗服务收费中，作为其依据，有助于提高病历印证医疗服务收费管理水平，其主要依据为病历的功能作用和医疗服务收费自身的特点。

首先，对病历的概念进行分析，其主要指在医疗活动过程中产生的文字、符号、表格、影像等一系列资料的总和。近些年来，随着医疗技术的不断进步，病历能够承载的信息量也在不断增加，因为对病历不同方面的需求导致病历的内容也变得愈加丰富完善，因此病历的功能也变得越来越多。不仅需要符合临床工作要求，确保医疗服务质量以及医疗行为的可追溯性，提供医疗评价数据等，病历也是一种具有法律依据的医疗文书、科研资料以及医疗保险付费凭证，是审计部门、财政管理部门进行监督管理工作的重要参考依据[7]。其次，对医疗服务本身特点进行分析，医疗服务收费同其他收费存在明显差异，主要表现在前者属于一种“过程性”收费，并非“结果性”收费或“目标性”收费，也就是说完成相关医疗服务，则需要根据相应的医疗收费项目进行收费，并不需要考虑相应过程对最终结果及目标形成的效果价值，所以能够对过程进行记录，只能从病历中得到相关信息[8]。

4 医疗服务收费纳入病历印证管理中存在的问题分析

首先，病历并不单单是一种收费记录，其主要功能为记录医疗服务的全过程，因为医疗服务的特点，能够保证病历中医疗主线与收费主线共同进行，因此病历能够将相关信息进行全面整合。同时将病历作为最终收费记录依据的过程中，可能会存在下述两大问题：①病历中记录的内容信息并不能将对应收费项目内容完全概括，所以项目不完善问题较为严重；②病历中记录的内容多需要通过医疗机构医务人员执行并进行确认，但是大部分内容关于患者确认流程的环节不完善。上述问题使收费依据的可信度下降，存在收费纠纷问题，如果发生纠纷问题，难以找到相应的依据加以明确[9]。所以如果要将病历作为医疗服务收费标准的记录依据，首先需要解决上述问题。

5 解决措施

5.1 行政部门需要保证病历书写规定的具体、全面

现如今病历书写规范的主要内容只是其原则性、整体性方面规范，不符合新时代发展要求，因此需要注重对细节的规范，对病历中各部分内容、各个流程都需要进行明确的规范。可以从以下几个方面展开：①需要统一病历各部分的书写形式，主要书写形式为制式和非制式。②需要对病历各部分书写内容进行明确规定，工作人员需要认识到哪些内容需要在病历中进行记录、记录到哪一位置，哪些内容并不需要在病历中记录。③保证各种记录排列顺序的准确性。作出相关规范，能够保证病历对医疗服务过程客观、全面、规范地记录，为充分发挥病历的作用提供了稳定的基础[10]。

5.2 补充和完善医疗服务价格项目

现如今医疗技术呈飞速发展的趋势，相关规范并不完善，存在内容缺陷问题，因此引发一系列其他问题，很多新兴医疗项目和内容急需完善，一些被淘汰的医疗项目则需要及时去除，但是相关工作不完善引发收费项目更新问题[11]。其次，本来医疗收费项目具有可操作性不佳的问题，对于医疗收费项目中难以掌控的情况来说，在实际执行过程中存在一定的困难，导致收费项目使用方法、过程中存在较多问题，所以相关工作人员需要保证收费项目规范与医疗项目的有机统一，及时解决医疗项目和收费项目中存在的问题，实现收费项目与病历记录的有效连接，将其作为主要数据依据[12]。除此之外，还需要建立健全患者签字认可机制，对责任加以明确，对医疗项目的实施以及收费项目的患者确认机制及流程加以规范，进而有效提高病历的可信度，将其作为收费的最终记录依据。

5.3 为病历印证收费管理的实施提供有效保障

有效解决病历印证收费管理中的一系列基本问题，能够将病历作为医疗收费的最终记录依据，符合新时代背景下对医疗服务收费的工作要求，但是这一过程中仍然存在一定的矛盾问题，主要体现在管理程序的优化完善与强化工作效率之间的矛盾，因此需要消除这一矛盾，确保病历印证收费管理的有效落实。管理工作人员的主要职能在于通过高效率、高收益的方法实现外部投入向产出的有效转换。因此能够通过不同方面对管理转换过程进行分析，将研究的侧重点放在不同管理工作模式方面。因此需要全面分析导致问题出现的原因，将解决上述矛盾作为确保病历印证收费管理顺利开展的关键[13]。结合实际情况，可以从下述几个方面进行解决。

①不断加强医院信息管理系统建设工作，对医院信息化管理程序进行不断的优化和完善，提高医院信息系统智能化水平，通过互联网计算机技术对相关程序进行简化，有助于简化临床操作，提高工作效率，具有重要的作用。同时充分利用互联网信息技术有助于保证医院管理的现代化水平、智能化水平[14-15]。除此之外，信息管理部门工作人员还需要保证相关信息录入的准确性，认真核对医疗项目的具体收费情况，保证医疗服务收费项目及录入的精准性，同时有助于提高工作质量和效率，同时充分发挥信息系统对医疗服务收费的监控功能。②不断提高记录质量与确认质量。全面分析收费项目与医疗项目实际情况，根据其执行过程中特点的差异性进行有效分类，建立程序化、制度化的全新记录系统[16]。将标准化任务管理应用于临床操作程序中。科学管理的主要目标在于提高劳动生产率，为了保证能够最大程度提高工作效率，主要途径便是采取科学化、标准化管理模式，完全取代传统模式下的经验管理方法。其中任务管理法是目前常用的一种高效管理模式，对工作人员操作各个动作进行科学分析，实现对传统经验管理模式的取代。因此医疗机构可以引进科学管理方法，对临床操作程序采取标准任务管理，结合不同形式、特点以及操作流程要求等，保证全部记录的程序化、全部步骤的规范化，有效提高工作效率[17]。通过实施以上解决措施，能够逐渐缓解管理程序增加与工作效率提升之间的矛盾，为病历印证医疗收费管理工作的有序进行提供良好的保障。

5.4 加强医院医疗服务收费工作人员队伍建设

因为医疗服务收费工作具有政策性、专业性的特点，其内容较为丰富，同时随着医疗机构发展水平的不断提高、发展规模的不断扩大，从事相关政策工作人员经验不足、业务水平参差不齐。除此之外因为医院本身具有繁多的服务项目，也同时具备丰富的内涵，导致很多收费项目对政策理解存在不统一的情况[18]。结合现状分析，大多数医院医疗服务收费工作的主要承担者为护理人员，因此导致工作人员整体素质不足，所以加强专业人才队伍建设具有重要意义，需要定期组织相关培训活动，提高收费工作人员的专业能力，为医疗服务收费工作的顺利进行提供人才保障。除此之外，医院需要加强物价管理部门的建设。加强与当地医疗物价管理部门的交流协作，不断优化培训模式，组织医院收费工作人员广泛参与培训活动，全面掌握相关收费管理政策；加强医疗基本业务相关知识培训，使每名工作人员都能够了解医疗项目价格产生的原理以及产生的过程，保证相关工作的规范性、合理性，建立和谐稳定的医患关系[19-20]。

6 结语

综上所述，医疗服务收费纳入病历印证管理工作并不是一蹴而就的，是一个长期的、循序渐进的过程，在实际工作阶段，管理人员还需要应用PDCA循环模式，不断优化和完善工作模式，最终确保病历中体现医疗服务收费的各项依据，达到工作目标。在这一工作模式下，病历能够作为医疗服务收费的重要记录依据，有效提高病历印证医疗服务收费管理水平。