钱泉

江苏省南京市六合区人民医院创建办，江苏南京 211500

三级医院内部质量管理体系建立价值如下：①优化整合三级医院内部资源，通过质量管理解决人流、信息流、资金流等资源统筹调配难题，为三级医院精细化、集约化、一体化营运给予支持；②坚守三级医院发展底线，在此基础上追求卓越，通过管理攻克优质发展难关，发挥约束、制衡、引领作用，利于营造创新争先氛围；③基于内部质量管理革新三级医院管理思想、方法、机制等方面，使三级医院管理体系可与时俱进。基于此，为推动三级医院良性发展，探析内部质量管理体系建立方略显得尤为重要。

1 三级医院内部质量管理体系建设原因

1.1 医院现代化发展推动内部质量管理体系建立

新时代管理思想不断革新，先进技术涌入生产生活各个领域，三级医院服务方式发生变化，许多复杂系统及高新设备走进各科室，对三级医院内部质量提出更高要求。为使三级医院综合服务质量得到保证在新思想、新设备、新技术应用中要建立内部质量管理体系，除关注问诊、手术、护理等医疗服务终端外，还关注从决策到执行的全过程，以免医院内部协调无序、衔接不当、各自为政，达成一体化管理目标，支持医院现代化发展。

1.2 医院人性化管理需要依托内部质量管理体系

现代管理将“管好人”视为核心，注意体现人的价值，重视人的主观能动性，从人际关系、个人利益、工作环境、心理学等角度出发分析人与内部质量的关系，旨在推行调动工作者积极性及挖掘个体潜力的管理举措。在此背景下“目标管理”“激励规划”“共伺决策”等管理办法诞生，为人性化管理奠基。内部质量管理具有三级医院工作人员“自我控制”的功能，关注工作人员在管理中的反馈，以免配套管理举措刚性有余、柔性不足，用多数人参与的管理形式替代少数人参与的管理形式，同时内部质量管理体系可指引人们关注个体与三级医院综合发展的关系，调整个人站位，施行管理方案，达成战略目标，继而改变被动管理局面，提高三级医院管理有效性。

1.3 解决医患纠纷离不开医院内部质量管理体系

三级医院在市场竞争中不断提升服务水平，旨在塑造良好形象，以免被市场淘汰。患者为保护个人利益倾向于选择内部环境较优的医院，国家通过立法维护患者权益，制止医院提供于健康、安全无益的医疗服务。为降低医患纠纷发生概率，需从三级医院角度出发建立内部质量管理体系，以医疗服务质量保障为导向贯穿全程展开相关管理活动，确保责任清晰、目标明确、标准科学，基于维护患者权益的客观事实制定管理对策，将患者（服务对象）视为焦点有效驱动内部质量管理体系。

2 三级医院内部质量管理体系建设原则

2.1 领导重视

三级医院内部质量管理体系建设涉及部门较多且范围较广，为达到以质量立院的目的，领导需重视该体系的发展，将该体系纳入医院战略规划之列，将质量看做医院生存与发展的基础，能立足全局抓细节、抓重点，带领医院共创员工满意、患者满意、社会满意的内部质量管理体系。

2.2 全员参与

三级医院内部质量管理体系建设既是人性化管理的选择，又离不开全体工作人员齐头并进，主要源于内部质量管理针对医疗技术、诊疗服务、收费标准及其他医疗活动进行管理，每个科室及工作人员均需接受管理，保障内部质量管理无死角，织就纵横交错的管理网络，及时解决有碍医院发展的质量问题。

2.3 持续改进

三级医院内部质量管理体系建设需要外部环境、内部环境兼顾。从外部环境来讲，法律法规、国家政策、竞争趋势、医疗服务手段的进步等方面均鞭策医院抬高质量标准，对质量有更高的要求；从内部环境来讲，信息化办公、新设备的应用、新型诊疗方案的推行均需配套质控对策加以约束、指导、监督。在此基础上改进内部质量管理体系，三级医院需用发展眼光看问题，确保内部质量管理体系具有契合性及实时性，与医院发展始终同步，继而发挥该体系质控作用。

3 三级医院内部质量管理体系建设要点

3.1 坚持标准化管理

标准化工作是三级医院内部质量管理前提条件，是医院规范化管理重要依据，亦是管理标准之一，旨在立足工作岗位规范人与物、人与人的关系，能营造稳定的管理氛围，提高各岗位工作效率，保障医疗综合服务质量达标。这需要三级医院率先明确工作标准，该标准力求配套，在此前提下严格执行，从定量、定性的角度出发明确标准并解构质量，使工作人员对质量有更为清晰的认识。基于医院的持续发展，内部质量管理要求随之改变，需医院不断改善配套标准，及时推行新标准，用更加科学、先进、合理的标准指引医院提高内部质量。

3.2 坚持精细化管理

为避免内部质量管理体系建设存在盲区，要坚持精细化管理，在严格、精准、细致的管理中关注细节，发现、分析、解决隐性问题。这需要三级医院内部质量管理体系建设做到以下几点：①识别并细化业务，确保各岗位质量管理责任落实到人；②根据业务制定配套质量管理流程，流程除可监督、约束、指导业务活动外，还需理顺业务之间的关系，加强业务协同；③确定三级医院各类业务活动标准及目标，针对业务质控要素加以定义，使管理对象更为明确；④为使业务活动目标落地医院，需在质控基础上调配资源，支持业务活动达标；⑤加强基于精细化的内部质量信息化管理，存储与业务活动相关数据资料，对比分析管理预期与管理成果，在积累精细化内部质量管理经验同时发现不足之处并持续改进配套标准、流程、目标，旨在缩小管理预期、管理成果之间的差距，调整管理对策，侧重解决质量管理细节上的问题，继而提升三级医院内部质量管理体系建设水平。

3.3 坚持一体化管理

一体化管理在三级医院市场化竞争日益激烈的背景下逐渐融入内部质控领域，旨在提高医院市场竞争力。从三级医院安全稳定、职业健康、服务水平等角度讲质量控制关联性显而易见，若一些医疗设备及药品存在质量问题，不仅会降低医院诊疗服务综合质量，还可能侵害患者的健康，不利于营造和谐稳定的医疗服务环境，亦可反映采购、设备运维、技术培训等方面存在的问题。基于此，三级医院在建立内部质量管理体系时需纵观全局，从整体着眼加强管控。首先，赋予一体化的内部质量管理体系包容性，将职业健康、环境、质量、服务水平等方面有机整合到一起，创设基本框架，践行质量标准，搭建具有统一策划、目标互补、规范合理、过程优化、资源合理配置等优势的一体化管理平台；其次，赋予一体化管理系统性，在基本框架上多层分布，关口前移、接口明确、网络联结，抓住关键点，建成主、辅兼顾的管理系统，还可根据管理需求实施相关举措，旨在提高内部质量管理效率；最后，赋予一体化管理拓展性，在坚持透明管理、预防管理、科学管理前提下懂得变通，将管理视为动态过程，在三级医院内部环境、外部环境发生变化的前提下应及时调整部署、更新管理信息、扩充子系统，使三级医院内部质量管理体系建设发展效果更优。

4 三级医院内部质量管理体系建设思路

4.1 顶层设计

顶层设计主要是指三级医院根据质量管理需要立足内部制定具有前瞻性、宏观性、可行性的管理计划，保障有关体系建设全方位、强调特色、突出优势、实事求是。在顶层设计前期三级医院需对自身质量管理现况有所了解，从内部质量管理目标、标准、系统等角度出发进行评价，并在医院未来发展趋势指引下加以设计，使基于顶层设计的内部质量管理体系建设关注医院的过去、现在以及未来。顶层设计方案一旦启用不可随意变更，其权威性较强，旨在引领内部质量管理体系建设发展，在重点质控领域有所突破，以免出现“头痛医头脚痛医脚”的质量管理现象。三级医院内部质量管理体系建设成效需由市场检验，为避免该体系建设封闭，需在阶段性顶层设计目标落地后归纳总结，关注市场反馈，倾听病患心声，研究国家政策，避免该体系设计盲目低效，为该体系进一步发展提供依据。

4.2 问题驱动

通过对三级医院内部质量管理体系建设成果进行分析可知，虽然推行该体系能提高综合服务质量，但依旧存在一些问题，如未将患者视为质量管理核心、培训缺位、未能进行成本分析等，这些问题是改进该体系的动力，需要医院践行“顶层设计—全面实施—问题反馈—设计优化”思路，加大内部质量管理问题研究力度，鞭策医院持续优化管理体系。例如三级医院可定期组织开展线上、线下患者调查问卷活动，从患者接受服务的角度出发分析内部质量管理不足之处，为院领导、各科室、各岗位找到优质服务方向提供依据，同时通过问卷调查还可监督医院加强质控，积极解决服务问题。再如三级医院在内部质量管理新规颁布后要尽快组织培训，旨在增强员工执行力，能用内部质量管理标准要求自己，通过培训消除管理矛盾，提升员工专业素养，有效攻克综合服务质控难关；通过培训组建优质内部质量管理团队，继而支持三级医院内部质量管理体系建设发展。

4.3 反思自省

内部质量管理建立在PDCA循环上，三级医院要从实际出发制定管理计划，在运营中执行该计划，定期检查执行情况，在分析管理现况基础上处理具体的问题。基于此，医院要重视反思自省，在组织计划阶段发现问题并逐项列出，在解决现实问题过程中积累经验，内部质量管理计划实施阶段需搜集数据，了解管理进展，以便及时调整，针对管理效果进行评价，用真实的内部质量说话，与原定目标比对，若内部质量管理体系改进效果较优则可大力推广，反之要进入下个循环。PDCA循环具有大环套小环的特点，三级医院可从全局着眼进行循环，还可从各科室、工作岗位等角度出发进行循环，在循环中反思自省并探寻解决问题的途径，循环等级逐级抬升且永不停止，旨在持续建设三级医院内部质量管理体系。

5 三级医院内部质量管理体系建设路径

5.1 优化内部质量管理工作体系

医院在市场化竞争中日益重视内部质量，为使全员能树立质控意识，加大质量管理力度，医院需建立并持续优化内部质量管理工作体系，组建专职队伍负责日常工作，如质控委员会等，院领导需负责监督管理相关专职队伍，助其顶层设计、明确目标、肩负责任、完成任务。具体来讲各科室要实时监控工作现场，质量控制科要对技术标准制定、执行、评价等工作负责，同时科室之间相互协调，在专职队伍监管下瞬间纠偏，旨在达成一体化、精细化内部质量管理目标。

5.2 设立质控科并实施总监制

三级医院内部质量管理活动由质控科负责展开并推行总监制，其职能有以下几点：①研究医院内部质控现况，立足各科室实际情况来制定、推行、修改质量控制标准；②通过定期检查及抽检的方式深入各科室发现、分析、处理现实问题，期间重视档案管理，各科室内部质量管理信息归类登记，为推行配套管理举措给予支持；③分析管理反馈信息，提出改进意见，以书面的形式将意见呈交院领导，待批复后全面实施改进对策，使内部质量管理更为有效；④质控科与医院人力资源管理联动，将各科室内部质量管控成果与绩效考核结果挂钩，通过奖惩使工作人员明晰内部质量管理要求，在此基础上调整工作计划、端正工作态度、提高专业素养，继而挖掘员工在医院内部质量管理中的潜力，提升人性化内部质量管理水平，指引员工自我管理，增强医院内部凝聚力，推动三级医院内部质量管理体系发展。

5.3 健全内部质量管理信息反馈机制

为使三级医院能在反思自省基础上不断增强内部质量管理，医院需健全管理信息反馈机制，由专职队伍负责定期开展内部质量工作会议，搜集各方意见，得出管理决策，对医院阶段性内部质量管理目标、方法、计划等方面进行研究，善用反馈所得信息，攻克管理难关，解决现实问题，使三级医院内部质量得以高效管理。具体来讲，三级医院质控科向专职队伍通报质控工作情况，针对管理成果进行分析，并提出奖惩建议及改进管理对策的建议，分管院长在剖析各类建议基础上修改质控标准、增减业务口、调整管理细则，旨在解决内部质量问题，质控科负责执行分管院长决议，在院内公布内部质量管理信息，打造透明、和谐、高效的内部质量管理环境，使各科室能提高内部质量管理有效性。

5.4 建立医院科室内部质量管理台账

三级医院各科室需建立内部质量管理台账，主要内容包括以下几点：①质量管理周清。立足本周科室质量管理目标达成度进行清理登记，分析具体问题并明确责任人，还需针对内部质量问题出现频率、处理动态进行周清。②安全管理登记。针对科室设备、药剂、危险品等进行管理登记，做好销毁、清点、管存、养护等工作，明确责任人，各类物品流通轨迹可追踪。③关注文明作业情况。将科室管理、医德医风、卫生安全、收费等方面纳入内部质量管理台账范围，保障收费与服务相符且安全与质量并行。

5.5 建立管理小组并负责日常工作

三级医院各科室要在专职队伍指引下成立内部质量管理小组，小组成员有专职人员、业务骨干、科室主任等，其中科室主任对小组工作质量负责，各科室设立内部质量监控岗位，负责登记本科室质控台账，每日巡视检查内部质量管理标准及方案、目标等内容执行情况，如实记录、随时纠偏，组织开展科室内部质量周报工作，管理小组要明晰本科室质控问题及成因，每天均需推行解决问题的对策，加大内部质量管理对策执行兑现力度，继而以管理小组为支点织就内部质量管理之网，保障各科室、各岗位、各位工作者均在管理之列，提升三级医院内部质量管理体系建设水平。

6 结语

综上所述，三级医院内部质量管理体系建设利于其增强市场化竞争实力，为此医院要推行领导重视、全员参与、持续改进原则，将标准化、精细化、一体化视为该体系建立要点，重视顶层设计，用问题驱动发展，在反思自省前提下助力内部质量管理体系建设，三级医院还需优化内部质量管理工作体系，设立质控科并实施总监制，健全内部质量管理信息反馈机制，建立内部质量管理台账，组建管理小组并负责日常工作，继而在发展内部质量管理体系基础上推动三级医院与时俱进。