余杨，路虹，尤丹辉

（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院，广东 深圳 518116）

2017 年2 月，国家卫生计生委办公厅印《发关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知》，要求各医疗机构进一步推进安宁疗护发展，满足人民群众健康需求[1]。本院为深圳市新建肿瘤专科医院，承担了肿瘤防治和科教研工作，开业初期，未能开放安宁疗护病区单元，为落实《安宁疗护实践指南（试行）》要求，探索试行了系列安宁疗护工作方法，以期探索适合现有医院模式下安宁疗护模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年5 月至2018 年12 月以综合科病区为基地开展安宁共照模式试点，采用沉浸式床边照护工作方法。

1.2 方法

1.2.1 肿瘤专科医院安宁疗护的模式构建 ①组织架构：医院护理质量管理委员会下设安宁疗护专科护理小组，由肿瘤专科护士主导，肿瘤临床医生、科室护士长、药师、护士专业志愿者团队共同参与的跨学科团队模式，团队成员中有2名护士长赴中国台湾国立成功大学医学院附属医院研习安宁疗护课程并取得培训证，有4名护士取得全国安宁疗护培训班培训证书，2名护士取得国家心理咨询师（二级）资格证书。②工作职责：安宁疗护工作小组主要负责计划、组织、实施、总结、反馈全院安宁疗护工作，及时与医院护理质量管理委员会沟通，负责全院安宁疗护知识培训、流程制定、实践指导。核心成员组织成员进行案例的会诊讨论，督促有效措施的落实，监控团队工作的质量，进行收案工作总结等；病区护士长主要负责与团队核心成员的联络，参加案例的讨论会，参与照护计划的制定及措施的实施，定期参加团队培训及患者教育活动。③工作模式：以安宁疗护小组为主导，安宁疗护会诊多学科团队模式综合指导临床疗护工作，小组下沉至全院有需求的患者床边，在落实舒适护理过程中，个性化提供症状评估和管理、灵性支持和照顾者支持。

1.2.2 知识培训 ①新员工岗前培训：将死亡教育、癌症患者伦理问题、肿瘤护士压力管理等基础理念进行培训，为安宁疗护阶段培养提供基础教育和认知培训。②在职护士继续教育：安宁疗护护士的知识水平不能满足临床需要，如疼痛评估不够准确，应对患者心理困扰的效果不佳，开展死亡教育的知识不足[2]。针对全院护士的安宁疗护专科培训教育，分为全员教育和分层级教育，举办国家级继续教育项目“姑息照护与安宁疗护研讨班”，聘请国内外专家进行安宁疗护知识授课，中国台湾成功大学附属医院梁惠茹专科护士结合台湾安宁共照+舒缓护理技能开展培训工作坊，进行卧床患者床上洗发、口腔护理、遗体护理、单人协助患者移向床头等舒适护理技能培训。护理部将安宁疗护培训纳入护士层级培训计划中，制定不同级别的安宁疗护培训课程和目标，由浅入深，特别是针对临床症状控制，如静疗、疼痛、伤口、压疮等多专科小组联动培训，提高肿瘤专科医院护士的安宁疗护水平。

1.2.3 临床实践安宁共照新模式

（1）安宁共照新模式。安宁疗护小组以最小服务团队，沉浸式床边工作方法，以舒适护理技术为主要服务手段，主要包括以下几点：①开展安宁疗护会诊模式，需要小组辅助支持病例，向小组提出会诊需求，小组成员全面评估患者的治疗方案，生存期及家庭、社会支持等，与患者、家属及团队其他成员进行有效沟通以共同提升照护质量。联动其他临床专科小组，如疼痛小组、伤口小组、静脉输液小组、危重症护理小组共同解决安宁疗护中症状管理疑难问题，个性化给予支持和床边一对一辅导。安宁疗护会诊后，持续个案追踪，直到患者离世，辅助家属哀伤辅导等。②安宁疗护小组的最小团队成员，来自专业放入护理志愿者团队，由安宁疗护小组成员带领年轻义工护士，义务为终末期患者提供以舒适为主的护理操作，到患者床边，为患者洗发，沐浴，修剪指甲，精油按摩等护理服务，服务时间根据病区护士长提出需求，常规每周1 次。③鼓励患者参与患者的照护活动，以减轻患者的孤独情绪，家属也从参与的过程中得到安慰[3]。每月定期组织肿瘤患者照顾技能培训工作坊，教会照顾者舒适体位摆放、协助沐浴、精油按摩、疼痛观察等，帮助家属在长期的照顾患者过程中，更优质的完成患者照护，提升肿瘤专科护士在安宁疗护服务中的能力[4]。

（2）症状管理。在癌痛治疗中，每月定期组织全院癌痛疑难治疗病例，现已组织12 次MDT 讨论，癌痛疑难案例26例，团队综合分析，共同制定个性化癌痛治疗方案，并及时反馈治疗效果。得到了患者及家属的一致好评，并切实落实癌痛治疗规范性，解决患者痛苦。

（3）组织“关爱病友，陪伴同行”主题活动。成立翎蓝之家，为肿瘤患者提供舒缓、释放情绪的场所。本院45名护理工作者组成的翎之蓝志愿者服务队，成为全市首支致力于肿瘤患者安宁疗护的专业志愿者服务队。45名志愿者全部正式注册为龙岗区义工，每周一至周五17:30～19:00，志愿者在翎蓝之家带领病友参加各种活动，引导肿瘤患者舒缓压力，释放情绪，给予灵性照护。落实将姑息照护提早为肿瘤患者治疗初期，贯穿全程。

（4）开展病友志愿者服务。组成“鹏康汇（乐活者）”病友联盟公益组织，鼓励患者及家属加入病友志愿者团队，本院专业医生及护士定期对志愿者团队成员进行教育讲座，支持病友志愿者以亲身经历，服务于肿瘤患者，帮助患者渡过难关，给予患者正能量，提升肿瘤患者自我效能。

（5）音乐疗法。利用医院广播系统，在上午10:30～12:00、下午15:00～18:00播放舒缓音乐，安宁疗护小组每周更换音乐，寻求适合病区背景音乐，让肿瘤患者和家属在病区能舒缓情绪，同时也让医、护及其他工作人员，共同舒缓压力，营造安宁、祥和、积极的空间氛围。

（6）灵性支持照顾与家属悲伤辅导。面对亲人疾病症状的复杂性、治疗的长期性及预后的不确定性等，主要照顾者承受着来自社会、家庭、自身工作和发展的压力，以及可能失去至亲的恐惧和伤痛，从而产生无助、无奈、焦虑、抑郁、恐惧等不适，如得不到及时的疏导，可能会严重影响其身心健康［5］。利用安心卡、家庭会议、舒缓小屋沟通时间等方式，鼓励患者和家属抒发自己对于死亡的认知与感受，建立寄语卡片，记录患者的情绪或家属的哀思，舒缓情绪的同时也可为以后进行安宁疗护教育提供案例。

2 结果

2018年5月至2018年12月以综合科病区为基地开展安宁共照模式试点，共服务36例临终患者；2019年1月推广全院各病区。完成安宁疗护个案10例，床边会诊5例，床旁舒适护理45人次，照顾者技能培训3次，组织“关爱病友，陪伴同行”主题活动48次，病友志愿者教育讲座5次。针对中晚期肿瘤患者进行以下相关工作，切实的缓解了患者症状与痛苦。

2.1 口腔护理及皮肤 针对禁食水的患者缓解口干、异味等问题，从传统口腔护理转变为茶叶水或柠檬水漱口、口含黄瓜等方法。针对呼吸困难患者，患者被迫端坐位，为预防骶尾部压疮，采用乳胶枕垫于骶尾部预防压疮，效果良好，由于使用效果显著，综合科12例患者使用了乳胶床垫，并配合翻身，12例患者均未出现压疮。现推广全院使用。

2.2 舒适体位摆放 晚期肿瘤患者大多数为卧床患者，本院终末期患者不仅在综合科，也分布在各病区，为个病区配备V型枕、L型枕、糖果枕，为卧床患者摆放舒适体位效果好，患者满意。

2.3 实施个性化护理 每个案例均存在个性化，没有统一的标准，医护人员应尽全力去帮助。共照患者离世后，患者家属均给予肯定服务的回应，无投诉，且在共照团队工作人员的指引下，写下心语心愿，寄托对离世亲人的哀思。

3 讨论

安宁共照模式，弥补了医院无安宁疗护病区的不足，在护士人力不足的情况下，多学科安宁疗护团队、护理志愿者、患者家属共同去落实安宁疗护具体措施，共照模式是可继续推行的模式。宁共照模式提升了安宁疗护团队成员的整体能力，通过践行共照模式，团队成员得到许多培训学习的机会，从中积累了丰富的专业知识，更新了人性化的服务理念，在与患者及家属的沟通交流过程中逐渐掌握了沟通技巧；多学科团队成员，在小组会诊和MDT讨论中，共享信息，关注患者和家属的要求，各成员的安宁疗护能力都有了较大的提升；年轻的护士志愿者在义务服务中，提高了基础操作技能，增加了实践操作能力，同时，义工服务也让年轻护士学习了沟通技巧，树立了正确的人生观和良好的职业发展规划。安宁共照新模式让肿瘤患者在住院期间得到了全方位照护，护理志愿者切实落实床边患者舒适护理，让患者得到了专业的基础护理服务；安宁共照实施以来，得到了患者及家属的充分肯定和赞许，陆续收到锦旗21面、表扬信12封。安宁共照新模式实践过程中，可改变肿瘤患者及家属对于死亡的态度认识，促进患者和家属对自我健康的照顾做出积极的反应，引导患者做出符合自己意愿的决策。共照模式的实践影响整个医疗团队其他成员对于安宁疗护的认知和态度，包括医生、护士、社会志愿者，后勤辅助人员等，在肿瘤专科医院这个特殊工作环境中，让工作人员正确认识死亡，减轻职业倦怠和同情疲劳，掌握安宁疗护专业知识，以专业人员、专业的角度、实际行动去帮助患者和家属，取得了职业认同感，减缓工作压力。

综上所述，安宁疗护实践工作落实在临床各专科病区，可弥补住院机构照顾模式中无姑息治疗所造成的照护缺失，缓解中晚期肿瘤患者的症状与痛苦，值得临床推广运用。