张露露，王娅平，王凤玲，唐倩云，杨静静，黄敬，王曙红,3

1.中南大学湘雅医院护理教研室，长沙 410000；2.中南大学湘雅护理学院；3.国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院)

痴呆是一种由大脑功能障碍引起的综合征,以进行性认知障碍、精神行为异常和人格改变为临床特征[1]。全球4.5%～8%的70岁以上和15%～64%的80岁以上的人患有痴呆，到2050年，世界卫生组织(WHO)预估全球痴呆人数将达到1.52亿[2]。痴呆患者的认知功能损害和生活能力的丧失不仅干扰患者独立的日常功能，降低患者的生活质量，同时也给社会和家庭带来很大的经济和心理负担[3]。因为没有根治痴呆的特效药，目前尚以延缓疾病进展，降低患者伴随症状的发生率，提高日常生活能力和生活质量为主要目标[4]。蒙台梭利干预方法是一种新型的痴呆干预方法，它关注于患者现存的能力、需求、兴趣和长处，为患者创建有价值和有意义的角色、行程和活动，并能够维持患者的生活能力，增加患者参与积极性，满足他们的成就感，改善患者的临床症状，提高生活质量[5-6]。本文简单概述了蒙台梭利法的发展以及其治疗痴呆的国内外研究进展，为老年痴呆症非药物疗法提供新的思路与方法。

1 蒙台梭利法概述

蒙台梭利法最早由意大利女医生玛丽亚·蒙台梭利提出应用于对智障儿童的感觉运动训练，因参与者的特殊性，它的实施需要特定的“准备环境”和引导参与者的领导者[7]。通过观察找出适合参与者技能水平和参与者感兴趣的活动，使用他们熟悉的材料和物体作为载体，将活动的步骤简单明了地叙述给参与者或示范，使参与者们自己自主的完成任务，领导者可根据参与者的反应及时调整适应性活动计划[8]。该训练方法充分发挥了参与者的个性，鼓励参与者在“预备环境”中积极的探索和自由的学习，促进参与者智力和体能的发展、情绪的安抚以及社交参与度的增加[9]。由于痴呆患者的心理年龄接近于儿童[10]，1997年，Camp及其团队开始将蒙台梭利法用于痴呆领域[11]。后来的研究者则开发了工作人员或志愿者直接领导痴呆患者[12-13]、痴呆患者领导儿童[14]和早期痴呆患者领导晚期痴呆患者参与活动等实施模式[15]，证实了该方法对改善痴呆患者症状的可行性。

2 蒙台梭利法在老年痴呆中的研究进展

2.1 蒙台梭利法对痴呆患者认知能力的影响 痴呆是一种由大脑功能障碍引起的综合征,以进行性认知障碍、精神行为异常和人格改变为临床特征，认知障碍主要表现为记忆力减退、语言交流能力降低等，通常使用整体认知功能和特殊认知功能来反映患者的认知能力。

Vance等[16-17]先后进行了两项单一受试者自身对照设计实验，测试蒙台梭利对认知功能的改善。研究中参与者出现了认知改善，包括注意力和记忆力的改善，但在需要更高层次认知能力(如空间推理)的任务中，干预的积极变化较少。国内蒙台梭利对痴呆认知影响的研究都发生在最近几年[18-19]。研究采用随机对照实验设计或类实验设计，使用简易精神状态量表(MMSE)与蒙特利尔认知评估量表(MoCA)测量痴呆患者认知功能总分，干预后，痴呆患者的认知评分均有所提高，认知功能改善。这些研究中，张轶美将认知功能划分为不同的领域以辨别干预对不同认知领域的有效性。结果显示研究组干预后视空间执行能力、命名、注意力、语言、延迟回忆、定向维度评分均较干预前明显提高，而计算、抽象维度评分干预前后差异则未发现统计学意义。研究表明，蒙台梭利法对痴呆患者的整体认知有显著的改善作用，在认知的子领域的作用尚需进一步研究与探讨。

2.2 蒙台梭利法对患者日常生活自理能力的影响 随着痴呆患者认知功能的衰退，他们的沟通和表达需求的能力会逐渐下降，生活自理能力将会显著地降低。例如，下丘脑腹内侧核额颞叶损伤造成的认知功能下降和记忆退化会让患者出现饮食困难，增加患者的呛咳风险和看护者的痛苦[20-21]。蒙台梭利法可以对痴呆患者进行感官刺激、精细动作及协调能力进行训练，显著提高患者的日常生活能力[22]。

国内的有对照研究对痴呆患者进行蒙台梭利法干预，干预后实验组患者的日常生活活动能力(ADL)总分相比于对照组明显提高，患者的生活能力得到了提升[18-19]。但与之相反，Wilks等[23]将干预组与对照组的ADL总分进行比较，结果却显示干预后痴呆患者的日常生活能力明显下降。值得注意的是，这可能与Wilks等[23]研究的人群为晚期痴呆患者，其仅存的生理和认知功能所剩无几有关。

蒙台梭利干预方法对饮食行为的影响研究集中在中国。Lin等[24-25]在中国台湾先进行了随机对照试验，将患者随机分配到蒙台梭利组和控制组以及空间记忆组，干预后蒙台梭利组痴呆爱丁堡喂养评分(EdFED)和辅助喂养评分均显著低于对照组，尽管该组患者仍需要身体上或语言上的帮助，但是和需要喂养相比，只需要语言和身体的帮助的患者饮食能力明显提高。为了避免蒙台梭利组和对照组患者之间的混杂影响，该作者随后进行交叉随机试验。试验后，患者的喂食情况减少，自食时间和频率显著增加。Wu[26]和马丽霞等[27]对患者进行随访来探讨蒙台梭利法对饮食困难的长期影响，研究均取得了积极效果。综上所述，蒙台梭利干预可以很明显地改善痴呆患者的饮食困难，有希望成为痴呆患者进食困难的干预方法。

2.3 蒙台梭利法对患者社会参与度的影响 早在1997年。Camp等[11]便进行了长期的一个将老年痴呆与儿童连接起来的代际项目，项目将痴呆患者和儿童放在一起，并让痴呆患者作为儿童的导师与教师与之一对一的积极互动，发现早期痴呆患者有领导别人的能力。之后该作者所在的团队设计了一系列基于痴呆患者领导能力的蒙台梭利多样化活动形式来验证蒙台梭利活动对患者社交能力的积极影响。例如，干预中、早期痴呆患者领导晚期痴呆患者并带领晚期痴呆患者进行阅读活动[28-29]。实验肯定了蒙台梭利法对作为参与者的痴呆患者的社会参与度的积极影响，对作为领导者的痴呆患者的能力的肯定与维持，增强了患者的自我成就感，也间接地改善了患者的心理状况。有研究[30-31]证实了该团队的发现。最近一项来自于中国香港的随机对照试验将轻至中度痴呆患者分为两组，测量干预后患者的社会参与度，相比于对照组，该研究同样发现蒙台梭利团体活动可以有效地让患者参与社会互动和有意义的活动，并显著增加他们的积极情绪[32]。

2.4 蒙台梭利法对痴呆患者精神行为的影响 痴呆患者的生理和心理需求未被满足可能会导致其行为改变和心理症状(BPSD)的出现，例如焦虑、抑郁、攻击性行为等症状[33]。国内外研究发现，针对照顾人员提供技能培训、教育和支持的个性化干预措施在减少攻击性等行为方面最为成功[34-35]。

2.4.1 精神症状 Gorzelle等[36]最早将蒙台梭利活动应用于家庭照顾的老年痴呆患者，他们通过对培训照顾者进行蒙台梭利培训，惊喜地发现老年痴呆患者的愉悦感增加了，这开启了对蒙台梭利法影响痴呆患者焦虑的研究。Van等[37]进行的为期三周的随机分组研究表明以蒙台梭利为基础的一对一活动已经成功地减少了焦虑，增加了痴呆患者的积极情绪和参与性。Wilks等[23]的一项关于晚期老年痴呆的研究表明，蒙台梭利活动之后，患者的焦虑感略有下降，但是差异无统计学意义，结果可能与晚期痴呆功能快速退化，对量表的反应不好等有关。

抑郁与个体的情感和互动有关，而消极的情感和互动可能是抑郁的表现。Wilks等[23]的一项关于晚期老年痴呆的研究不仅测量了焦虑，还观察了痴呆患者的抑郁状况，结果表明蒙台梭利活动之后，患者的抑郁症状显著下降。Wu等[38]在中国台湾通过调查蒙台梭利和间隔检索联合干预对老年痴呆患者抑郁状况的影响，发现了干预后实验组老年痴呆康奈尔抑郁量表分数显著降低，表明间隔检索和蒙台梭利联合活动可以间接地降低痴呆患者抑郁症状。但是联合活动的干预混淆了结果效应，接下来仍需进行大量的蒙台梭利单独研究以确定其直接或间接对抑郁症状的改善作用。

2.4.2 脱抑制行为 Lin等[39]在中国台湾不仅将蒙台梭利应用于痴呆患者的进食困难，还应用于对痴呆患者的问题行为的影响。该研究是历经4周的交叉试验，所有参与者在三个不同的分组中分别接受穴位按压、蒙台梭利方法和对照治疗三种方法，结果认为穴位按压和蒙台梭利组患者激动、攻击行为明显低于对照组，其躁动行为也减少了，且实施难易程度评分也明显优于对照组。该研究不仅强调了蒙台梭利的有效性，还提出了一种中西医结果的新方法来治疗痴呆患者的激越行为。近年来，不管是随机对照实验[37]还是定性研究[40]均发现蒙台梭利活动是一个潜在的更安全和更有效的痴呆患者问题行为的治疗方法。但是，最近一篇对象为晚期痴呆患者的蒙台梭利研究则显示出了不是很积极的结果，虽然干预后患者的问题行为减少，但是研究并未发现明显的统计学意义[23]。由于研究关注的是晚期老年痴呆患者，作者认为晚期痴呆引起的快速生理和认知退化结果可能是与其他研究结果不同的原因。

2.5 蒙台梭利法应用于痴呆领域的利弊 由此看出，将蒙台梭利理论与痴呆发展理论联系在一起的蒙台梭利法是一种新型的有前景的干预措施，在理论上具有一定的可行性。其次，该方法具有低成本、易于提供和易于适应各种文化等优点，对于在资源有限的地方开展痴呆症实施至关重要[41]。而且，它根据不同分期痴呆患者现存的能力设计出更合适的手段，可以涉及患者日常能力的方方面面，改善范围广泛，更具有实用性和灵活性。最后，它也关注于痴呆患者的兴趣，从患者的角度与思想出发，更能增加患者社会参与度，改善心理健康状况等症状。虽然我们也发现，蒙台梭利法对于晚期痴呆患者的作用可能有限，但是它对其他痴呆分级的影响仍然具有重要意义[42]。

3 小结

蒙台梭利法可应用于老年痴呆领域，对患者饮食、认知、行为和精神健康均有有益的作用。通过对国内外文献的回顾，我们可以发现国外针对蒙台梭利法的干预出现时间较早，且见于痴呆患者的各个方面，例如焦虑抑郁、社会参与性等问题行为，但是缺乏对认知功能的研究。中国台湾主要关注于痴呆患者的饮食行为和精神健康，中国大陆地区的研究起步较晚，目前主要集中在痴呆患者的认知功能。