李玉玲 陈海红 蹇祥玉 陈小娜 张红晓

佛山市第二人民医院心内科 528000

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治疗手段之一，虽然能快速缓解患者心肌缺血缺氧状态，但不能逆转患者的冠状动脉硬化进程，且不能消除心血管不良事件的发生因素［1］。有研究表明，PCI 术后12 个月内心血管不良事件的发生率为18.25%，10 年的死亡风险超过30%［2］。因此，患者在PCI术后继续实施科学有效的康复锻炼、遵医嘱按时按量服用药物以及保持健康的生活方式非常重要。然而，因医疗资源紧缺，出院后医疗护理服务的连续性被中断，患者缺乏科学的康复锻炼，加上依从性差，严重影响患者PCI 术后康复效果［3］。因此，对PCI患者出院后继续长期提供护理服务和定期随访十分重要。协同干预是指护士、医生、营养师、康复师等不同学科成员通过相互协作为患者提供个性化、系统化、专业化的医疗护理服务，是疾病诊疗过程中必不可缺的一环［4］。微信是现阶段最流行的社交工具，具有快捷、方便、互动强、信息资源共享等优点，已成为“互联网+护理服务”的重要媒介［5］。基于此，本科室尝试借助微信平台，在PCI 患者延续性护理中实行“1+1+X”协同干预，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院伦理委员会审批通过。选取 2019 年 5 月至 2020 年 4 月入住本院行 PCI 的冠心病患者为研究对象。纳入标准：⑴疾病诊断符合冠心病诊断标准，且为首次接受PCI 治疗；⑵患者病情稳定，沟通以及理解能力正常；⑶患者或其家人能熟练使用微信；⑷患者愿意配合并签署知情同意书。排除标准：⑴伴有脑、肺、肾等其他脏器严重疾病；⑵合并精神性或心理性疾病、认知或沟通障碍；⑶不能配合或者中途退出的患者。将最终纳入的72 例患者运用随机数字表法分为观察组和对照组，各36 例。观察组男 22 例，女 14 例；年龄范围 39～77 岁，年龄（62.86±9.52）岁；合并基础疾病：高血压 26 例，2 型糖尿病9 例，高脂血症6 例，高尿酸血症2 例。对照组男23 例，女13 例；年龄范围38～80 岁，年龄（62.28±8.68）岁；合并基础疾病：高血压 24 例，2 型糖尿病 9 例，高脂血症 7 例，高尿酸血症3 例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 执行常规延续性护理方案。对患者进行出院前评估，根据评估结果进行出院宣教，如运动锻炼、用药指导、病情监测、饮食指导以及情绪管理等，出院后第1 周、第2周、第1个月、第2个月以及第3个月进行电话随访，了解患者康复情况、进行针对性健康宣教以及提醒复诊等。

1.2.2 观察组 实施基于微信平台的“1+1+X”协同干预，具体如下。⑴组建“1+1+X”协同干预团队：“1+1+X”具体是指1名主管护士和1名主管医生的固定人员，再根据患者具体病情加减康复师、营养师、心理咨询师等，相互协作完成延续性护理工作。同时制定相关工作流程和各成员工作职责，定期组织团队成员培训和考核，持续提高其专科知识水平和协同随访能力。⑵构建微信群：一个为“1+1+X”协同团队工作群，用于工作交流沟通、业务学习、疑难问题讨论等，同时共享CPI 患者康复知识与资讯。另一个为PCI患者延续性护理群，以“1+1”固定搭配分为3 个微信群，每个微信群分别只加入本组的患者和1 名家属以及“1+1+X”协同干预成员，主管护士负责微信群的管理和维护工作，同时定期在群内以短视频、图片、文字等多种形式推送PCI 康复相关知识，并根据群内咨询的各类问题及时安排相关专业人员答复；每月组织1 次微信群交流会，邀请成功案例现身说法，且会上所有患者可分享自己的疾病治疗感受、康复体验以及困惑等。⑶“1+1+X”协同干预：住院期间主管护士负责收集患者的基本信息，整理后归档；出院前2 d 由主管护士和主管医生共同对患者进行出院评估和居家康复需求调查，根据结果“1+1+X”各成员与患者和家属共同制定延续性护理方案，并分别对患者和家属同时进行出院健康宣教，指导饮食、生活起居、用药、休息与运动、功能锻炼等，强调健康生活方式、坚持遵医嘱服药以及康复锻炼的重要性；出院后第14 天、每个月月末，主管护士以微信视频方式了解和记录患者延续性护理方案执行情况、患者康复情况以及提醒复诊等，同时指导患者家属将患者康复锻炼情况以短视频形式发送给主管护士，主管医生和康复师（或营养师、心理咨询师等）根据随访结果进行方案调整和针对性专业指导。⑷家属协同：长期陪伴或照护患者的家属在患者住院期间和患者一起接受健康知识指导与培训，掌握PCI术后不良反应的紧急处理方法，并加入微信群内；患者出院后与患者一起通过微信群继续进行相关知识学习，了解相关动态新闻，同时及时给予患者康复信念支持，督促患者认真执行康复计划和保持健康的生活方式，及时发现患者病情变化并紧急处理。

1.3 评价指标 ⑴自护能力：干预前以及干预3 个月后运用自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）进行评价，该量表包含自我责任感（36 分）、自我概念（32分）、自护技能（48分）、健康知识水平（56分）4个维度，共43 个问题选项，满分172 分，分值越高则患者的自护能力越强［6］。量表均由患者自行填写。⑵生活质量：干预前以及干预3 个月后运用西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ））进行评价，该量表包含躯体活动受限程度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、疾病认知程度以及治疗满意程度5个维度，共19个问题选项，经公式换算后每个维度的标准分满分为100 分，分值越高则患者的机体功能状态和生活质量越好［7］。量表均由患者自行填写。⑶记录并比较干预期间患者心血管不良事件（心肌梗死、心律失常、冠脉再狭窄、心绞痛、心力衰竭等）的发生率。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0 统计软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，行t检验，计数资料用百分比描述，行χ2检验，P＜0.05则表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 自我护理能力和生活质量 如表1所示，干预前，两组ESCA 和SAQ 各维度评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组ESCA 和SAQ 各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 心血管不良事件发生情况 如表2 所示，观察组心血管不良事件发生率为5.56%，明显低于对照组的22.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

延续性护理是全程持续护理中的重要部分。全国护理事业发展规划（2016—2020 年）中明确提出，鼓励各医疗机构为患者提供多形式的延续性护理服务，以满足患者出院后的健康需求［8］。《冠心病康复与二级预防中国专家共识》中提出，冠心病CPI 术后康复分为3 个阶段：第1 阶段为院内康复，是开始；第2 阶段是早期院外康复，是核心；第3 阶段是长期院外康复，是延续［9］。因此，PCI 术后康复是一个综合的、持续的、个体化的康复过程，对患者进行持续的、科学有效的延续性护理十分必要。

本研究结果显示，干预后，观察组ESCA 和SAQ 各维度评分均高于对照组，且心血管不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），表明该方案可提高患者的自护能力和生活质量，降低心血管不良事件的发生率，分析原因如下。⑴“1+1+X”协同团队由患者的主管护士和主管医生再加上病情所需的康复师、营养师等组成，延续性护理方案由团队成员与患者和家属共同制定，可保证方案的可行性、个性化和实用性；同时通过定期随访及患者的即时反馈及时调整方案，并给予针对性指导，保证患者可持续接受最专业的个性化指导。⑵微信是当下最流行且用户数量最多的信息传递与交流平台，其打破了空间、时间、人员、地点等限制，有信息传递便捷、快速，信息资源可随时随地、反复多次学习等优势，逐渐被作为延续性护理的一种创新性形式而广泛运用于临床［10］。本研究中：①“1+1+X”协同团队工作微信群便于团队成员及时、持续地接受统一的PCI 康复和随访工作相关资讯，保持宣教内容一致性，同时便于成员之间交互交流、及时沟通和协调工作上出现的问题，可推动各成员的联动性和协同性，共同持续优化CPI 患者随访管理工作；②“1+1+X+患者+家属”的延续性护理微信群通过视频、图片、文字以及语音等多种形式定期向患者进行相关知识传播，并及时安排专业人士进行问题解答，可持续提高患者的疾病自我护理知识水平，同时通过微信进行一对一或者一对多的监督、指导、随访等，可提高患者参与疾病自我护理的积极性，提高患者保持健康生活方式的自觉性；③每月1 次的分享交流会，充分发挥成功案例的榜样激励作用，让患者畅所欲言，及时抒发心中所想，从病友层面引起共鸣，更易增强患者疾病自护和康复的信念。⑶已有研究表明，家属在心血管疾病患者诊疗过程中发挥着重要作用，可提高患者康复积极性，督促患者形成健康的生活方式，改善患者预后［11］。本研究重视家属的协同干预，让家属从患者住院到出院后持续和患者一起进行疾病相关知识的学习，并参与延续性护理方案的制定，充分发挥家属的协同作用，让其辅助医护人员完成院内外疾病防治干预，一起促进患者康复工作的延续性、完善性以及优质性。同时，家属可密切观察患者的日常生活方式、疾病状况，督促患者坚持合理用药和康复锻炼等，及时纠正患者不良行为习惯，给患者积极、乐观的康复信念，从而提高患者的疾病自护能力、康复依从性和积极性，促进术后康复。

表2 两组心血管不良事件发生情况比较

表1 两组干预前、后ESCA和SAQ各维度评分比较（n=36，±s）

表1 两组干预前、后ESCA和SAQ各维度评分比较（n=36，±s）

时间干预前干预后组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值ESCA自我责任感21.11±5.15 21.69±5.23 0.477 0.635 23.14±3.78 29.08±4.22 6.291＜0.001自我概念20.97±3.36 20.47±4.02 0.572 0.569 23.08±3.17 26.92±3.28 5.038＜0.001自我护理技能29.72±4.03 29.31±5.26 0.377 0.707 32.14±4.30 38.36±3.83 6.483＜0.001健康知识水平29.64±6.69 30.25±6.17 0.403 0.688 33.75±5.13 41.83±5.03 6.748＜0.001 SAQ躯体活动受限程度53.31±5.76 54.47±6.41 0.812 0.419 69.94±7.51 80.08±7.11 5.880＜0.001心绞痛发作情况48.47±5.52 48.22±5.22 0.197 0.844 72.33±6.01 80.72±5.52 6.165＜0.001心绞痛稳定状态57.69±6.05 57.42±5.83 0.198 0.843 72.64±6.15 83.83±5.66 8.036＜0.001疾病认知程度61.06±7.20 60.69±8.34 0.197 0.845 72.08±6.17 84.17±6.25 8.252＜0.001治疗满意程度62.06±8.32 61.56±8.19 0.257 0.798 79.25±8.85 89.33±5.67 5.756＜0.001

综上所述，延续性护理是患者出院后继续完成治疗和护理的有效措施，是患者继续接受专业的优质的医疗护理服务和提高生活质量的有力保障。本研究基于微信平台对PCI 患者开展“1+1+X”协同式延续性护理，使患者和家属能持续接受精准的、便捷的、个性化的康复资讯和医疗护理服务，不断提升患者的疾病自护能力和生活质量，降低心血管不良事件的发生率，值得在临床推广运用。