徐贝贝，徐支芳，孔凡红，宋文静，李 慧

锯齿状息肉（serrated polyp，SP）是一组隐窝上皮存在锯齿状形态结构且具有异质性的病变，包括增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp，SSA/P）和传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA），是近年来研究发现极具恶变潜能的一组癌前病变。该文通过回顾性分析30例SSA/P 的临床及病理特征，目的是早期发现并切除SSA/P，有效阻断其进展及癌变，对预防大肠癌起着十分重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集解放军第970 医院2017 年1月—2019 年12 月病理诊断为结直肠SSA/P 的内镜下切除标本30例。

1.2 方法内镜下切除标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋，3～4 μm 厚度切片，HE 染色，光镜观察。

1.3 统计学分析数据分析采用 SPSS 23.0 统计软件，正态分布的计量资料以（）表示，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较结直肠SSA/P 患者共30例，其中男22例，女8例。年龄34～77 岁，平均（58.57±10.25）岁。＜50 岁者4例，均为男性；50～70 岁者21例，其中男13例，女8例；＞70 岁者5例，均为男性；不同年龄性别差异无统计学意义（χ2=4.68，P=0.097）。

2.2 内镜下特征30例SSA/P 患者中，扁平或半球形隆起26 枚（86.7%），亚蒂4 枚（13.3%）；右半结肠11 枚（36.7%），左半结肠12 枚（40.0%），直肠7枚（23.3%）；SSA/P 的最大径≤5mm 者7 枚（23.3%），6～10 mm 者15 枚（50%），＞10 mm 者8 枚（26.7%），不同部位的大小分布差异无统计学意义（χ2=1.01，P=0.909）。见表1。

表1 SSA/P 生长部位与最大径大小的比较

2.3 病理特征无腺上皮异型增生 （图1）5 枚（16.7%），最大径5～10 mm；伴有低级别上皮内瘤变（图2）19 枚（63.3%），最大径5～20 mm；伴有高级别上皮内瘤变（图3）5 枚（16.7%），最大径10～25 mm；癌变（图4）1 枚（3.3%），最大径40 mm，不同病理特征的大小差异有统计学意义 （χ2=21.86，P=0.001）。见表2。

表2 SSA/P 病理特征与最大径大小的比较

3 讨论

结直肠癌是威胁人类健康的常见恶性肿瘤，在全球恶性肿瘤中发病率位于第3 位，每年新发约120 万例；病死率位于第4 位，每年死亡约60.8 万例［1］。大部分结直肠癌是由常见的腺瘤-腺癌通路中的APC 基因突变发展而来，但近几十年来研究发现，除腺瘤外，锯齿状息肉也具有癌变倾向，约20%～35%的结直肠癌通过 “增生性息肉-锯齿状腺瘤-锯齿状腺癌”这一途径发展而来［2］。锯齿状息肉是由此旁路中CpG 岛的甲基化和BRAF 基因突变 （伴/不伴微卫星不稳定）所致。MLH1 基因是错配修复基因之一，其缺失会导致散发性肿瘤的微卫星不稳定，进而导致结直肠癌的发生［3］。SSA/P 占锯齿状病变的15%～25%，目前被认为是伴有MSI 特征的散发性结直肠癌和CpG 岛甲基化MSS 性癌的前驱病变［4］。

SSA/P 通常位于近端结肠，直径＞10 mm，为无蒂的扁平隆起，表面苍白且与黏膜背景色接近，普通内镜下很难发现，容易造成漏诊［5］。Yang 等［6］发现，白光内镜下黏液帽、模糊的边界、积云样表面结构这三个特征是预测SSA/P 的独立因素。Tadepalli等［7］发现黏液帽是SSA/P 最常见的特征。该次研究显示SSA/P 多呈扁平或半球形隆起，最大径＜10 mm者居多，在右半结肠与左半结肠及直肠的分布特点无明显差异，与大多文献描述不太符合。这可能是由于样本量较少，右半结肠的活检率低或肠道准备欠佳不易发现导致。有研究表明高脂饮食、红色肉类，肥胖、吸烟是左半结肠和直肠病变的高危因素［8］，随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，左半结肠和直肠SSA/P 的发病率日益增高。

图1 SSA/P 无腺上皮异型增生（HE×200）

图2 SSA/P 伴低级别上皮内瘤变（HE×200）

图3 SSA/P 伴高级别上皮内瘤变（HE×200）

图4 SSA/P 伴癌变（HE×100）

SSA/P 病理学特征表现为隐窝结构的变形，这种变形是发生在从隐窝的基底部到侧壁及顶端的增殖区的形态改变，整个隐窝扭曲变形，增殖区不位于基底部，而是在隐窝侧壁呈不对称分布，因此镜下观察可见腺窝基底部呈现“L”和倒置的“T”的形态。细胞核异型性轻微，泡状核，核仁明显，核分裂象可在隐窝任何部位出现。WHO（2010）消化系统肿瘤分类将SSA/P 分为伴/不伴细胞异型增生。不伴细胞异型增生的SSA/P 同样可进展为癌，其发展到结直肠癌平均需要15 年［9］。伴有细胞异型增生的SSA/P 进展为癌的速度相对较快［10］，有报道显示两例SSA/P 伴异型增生的患者，从发现到进展为浸润性癌仅用不到两年时间［11］。该次回顾性研究发现，SSA/P 伴有低级别上皮内瘤变的最大径以6～10 mm居多，约占68.4%；而伴有高级别上皮内瘤变及癌变的最大径绝大多数>10 mm，约占83.3%，明显大于伴低级别上皮内瘤变的SSA/P。这说明SSA/P 体积越大，越容易伴有异型增生或癌变。

目前对SSA/P 的切除标准尚未统一。美国［12］提出，乙状结肠近端所有的锯齿状病变及乙状结肠直肠所有直径＞5 mm 的锯齿状病变均需完整切除。日本［13］推荐，≥10 mm 的SSA/P 和≥5 mm 的TSA 应该内镜下切除；≥10 mm 且位于近端结肠的HP，因难以与SSA/P 辨别，也应行内镜下切除。

尽管SSA/P 目前在国内研究较少，发病率较低，但因其极具恶变潜能，应引起足够重视。随着新的内镜诊断技术不断出现和病理医师对锯齿状病变的不断认识和学习，提高SSA/P 的诊断率，并早期行内镜下切除，对预防结直肠癌的发生发展起到重要作用。