徐小飞，刘 丹，高红卫，曹樱花，朱玲玲*

1.中国人民解放军总医院第七医学中心，北京100700；2.北京协和医院

护理绩效改革是公立医院改革的一项重要内容，如何考核和分配是护理管理者关注的重点[1]。新医改背景下，收支结余式绩效分配模式已无法真正体现医护人员劳动量、技术及风险的差异，其局限性日趋显著[2]。以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医师劳务费用的方法[3]。研究表明，以RBRVS 评价护理项目能反映护士所投入的时间、操作复杂程度、风险程度和不同专科之间的职业成本等内容，能明确到每个操作项目，实践证明用其评价护理项目的技术含量较公正，得到了管理者和护士的认可[4-6]。将RBRVS 应用于医院绩效考评，能够更好地体现医护人员价值，提高工作积极性，促进医院可持续发展[7]。鉴于此，为适应军队医院转型发展要求，更好地调动临床一线工作人员积极性，我中心自2018 年1 月开始实施基于RBRVS 的绩效分配模式，护理单元实施多维度护理绩效考核法，使用1 年效果满意，现将考核方案和应用体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我中心神经外科护理单元设有床位43 张，护士17 名，均为女性，年龄21～36（25.62±3.45）岁；<25 岁者3 名，25～<30 岁者8 名，≥30 岁者6 名；本科6 名，专科11 名；主管护师1 名，护师6 名，护士10名。分别以2017 年1 月—2017 年12 月（实施前）及2018 年1 月—2018 年12 月（实施后）的绩效分配模式作为观察对象，前者采取常规的绩效分配模式，后者采取基于RBRVS 的绩效分配模式。

1.2 考核方法

1.2.1 常规绩效分配模式 2017 年1 月—2017 年12月我中心神经外科护理单元实施常规绩效分配模式，即当月病人核算收入（药品费、检查费、治疗费、材料费、放射费、手术费、化验费、输血费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等）减去科室应摊成本（药品成本、耗材成本、人力成本、设备折旧、保洁及垃圾处理、水电费、卫生被服洗涤、医疗用房折旧等）得出当月利润，按当月利润的21%作为科室绩效分配总额。科室按照医护职称系数进行绩效分配。

1.2.2 基于RBRVS 的绩效分配模式 2018 年1 月—2018 年12 月我中心神经外科护理单元实施基于RBRVS 的绩效分配模式。

1.2.2.1 成立综合绩效考评与分配办公室 医院成立综合绩效考评与分配办公室，在分管副院长领导下制定绩效考评方案和实施细则，建立基于RBRVS 的护理绩效津贴分配模式，并研发绩效分配软件，将护理单元绩效进行一次性分配，各护理单元成立绩效考核小组，负责护士的绩效考评工作，并将护理单元制定的二次绩效分配方案，上报至绩效考评与分配办公室获批后实施。

1.2.2.2 医院基于RBRVS 进行护理单元绩效分配护理单元绩效=[（护士执行点数+护理协作点数+护理服务量点数×护理单元分类系数）×点单价－护理单元可控成本]×关键绩效指标（KPI）考核结果×100%。其中，护士执行点数为医院信息系统（HIS）中提取的可收费的护理项目的点数总和，单项护理项目点数配置由综合绩效考评与分配办公室与第三方公司共同完成，护理项目中与RBRVS 有对应关系的先对照完成，没有对照关系的参照第三方公司内部的标准点值对照并广泛征求临床医护人员意见和建议制定，最终确定纯护理项目358 项；护理协作点数为只能由医护共同完成的诊疗项目，如大抢救等，医护协作完成的项目护士获得该项目1/2 点数；护理服务量点数包括出院数量、占床日数、手术人次等；护理单元分类系数由我中心护理组使用聚类分析法确定[8]，神经外科为二类科室，其系数确定为1.15；点单价为9.5 元/点；护理单元可控成本包括科室护士工资金额的10%、不计价耗材成本、洗涤费、医疗垃圾处理费和信息科打印耗材成本费；KPI 是医院综合考评指标的实际得分率。

1.2.2.3 护理单元制定个人绩效分配方案 综合绩效考评与分配办公室制定护理绩效个人分配基本原则，护理单元绩效的90%按照工作量、工作质量和奖惩情况进行分配，预留的10%由科室护士长自拟分配方案。护士个人绩效=（90%护理单元绩效总额÷护理单元岗位班次系数总和×个人岗位班次系数和×个人综合护理质量得分+奖惩绩效）+10%的预留护理单元绩效中护士个人所得。神经外科护理单元绩效分配方案的制定包括5 部分内容。①确定护理单元绩效考核小组成员与职责：科室通过个人自荐和全体护士无记名投票方式征集4 名热爱护理绩效管理、乐于奉献的人员与护士长共同组成护理绩效考核小组，其职责为熟悉并掌握医院绩效考核方案，组织制定科室绩效考核方案，落实护理绩效核算和实施绩效面谈，创建科学和谐的绩效考核环境，总结绩效工作中存在的问题，提出改进意见，建立良性绩效运营状态。②确立本护理单元个人岗位班次系数：岗位班次系数根据护理部推荐的系数结合科室情况进行调整，科室排班使用APN 排班方式。其中，A 班护士均为责任护士，班次分为A1 班和A2 班，A1 班主要负责病区内重症病人，A2 班主要负责病情相对稳定的病人，每名护士分管病人不超过8 例。A1 班上班时间为07：30～12：00、14：00～17：30；A2 班上班时间为08：00～16：00；P 班上 班时间为16：00～24：00；N 班上班时间为00：00～08：00。辅助护士包括药疗护士、晨晚间护理护士等。各岗位班次系数由全体护士参加确定，最终系数取所有护士给出的分值平均值。最终确定A1 班岗位班次系数为1.2，A2 班岗位班次系数为1.1，P 班岗位班次系数为1.2，N 班岗位班次系数为1.3，辅助护士岗位班次系数为1.0。③制定个人护理质量得分标准：个人护理质量满分为100 分，其以护理部制定的护理指标和专科质量指标为考核标准，包括优质护理服务落实情况、病区管理、急救物品、消毒隔离、护理文书、静疗管理、安全管理、护士岗位形象、专科护理质量。评价标准为三级质量控制结果，个人平均合格率不低于95%，急救物品合格率不低于100%。每月月底汇总个人质量考核结果，与评价标准相比每下降1%，个人护理质量得分下调1 分。④设定奖惩绩效细则：绩效考核小组广泛征求护理组意见后设定奖惩细则，奖励部分包括病人满意度高，参加护理科研、护理教学及学术活动等；惩罚部分包括劳动纪律不良，发生护理差错及事故，存在确定事实的护理投诉及考核不及格等。如每月满意度调查排名前3 名分别奖励300 元、200 元和100 元，收到病人表扬信提名或收获锦旗1 面奖励100元，发表统计源期刊论文每篇奖励1 000 元，为医院授课主讲人每次课奖励200 元，作为主讲人参加科室授课每次奖励100 元，发生迟到、早退、护理差错事故及形成事实的护理投诉等按照医院规章制度扣除相应金额。所有落实的奖惩金额均由护理绩效小组统计后公示。⑤制定10%的预留护理单元绩效分配方案：经绩效小组提议，全体护士同意后，将10%的预留护理单元绩效作为护士成长基金，主要用于护士参加院级以上含院级活动的奖励和上一年度绩效考评结果前5 名护士每人1 次外出学习的费用，完成前2 项分配后剩余部分按照年资进行阶梯式等级分配。

1.2.2.4 开发并运用护理单元绩效分配软件 医院为护理单元开发并提供绩效分配软件，该软件根据个人绩效分配方案设置参数，综合绩效考评与分配办公室根据各护理单元排班方案录入岗位班次系数，每月绩效发放时，由绩效办录入各护理单元绩效总额，系统通过HIS 系统自动进行护士个人班次统计，并根据已设置的班次系数自动生成护理单元月总班次系数和护士月个人班次系数，科室绩效考评小组只需录入护士个人质量考评结果、奖惩金额和个人成长基金内容，由软件自动生成月绩效津贴报表。同时绩效软件也具备护理单元执行点数、协作点数和护士可控成本的详细清单查询功能。

1.3 评价指标 ①绩效津贴：比较常规绩效分配模式和基于RBRVS 的绩效分配模式实施期间，护士每季度人均绩效津贴。②护士满意度：于常规绩效分配模式和基于RBRVS 的绩效分配模式实施期间，由医院聘请的第三方每半年使用陶红等[9]设计的护士工作满意度评定量表进行1 次护士工作满意度调查。陶红等[9]的护士工作满意度评定量表由8 个因子（管理、工作负荷、与同事关系、工作本身、工资及福利、个人成长及发展、工作被认可、家庭/工作的平衡）、38 个项目构成，Speaman-Brown 等折半信度系数为0.819（达0.8），量表折半信度较好。③绩效统计耗时：比较常规绩效分配模式和基于RBRVS 的绩效分配模式实施期间，每班统计工作量耗时与每月绩效分配耗时情况。常规绩效分配模式实施期间，每班工作量统计耗时通过连续1 周监测77 个班次每班个人统计工作量的耗时情况获取。基于RBRVS 的绩效分配模式实施后取消了每班个人工作量统计，每月护理绩效小组核算绩效分配花费时间，比较2017 年10 月—2017 年12 月绩效核算平均耗时与2018 年1 月—2018 年3 月绩效核算平均耗时。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计软件包进行分析。定性资料采用频数、百分比（%）进行描述，采用χ2检验进行比较，定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，采用t 检验进行比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士人均绩效津贴（见表1）

表1 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士人均绩效津贴（±s） 单位：元

表1 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士人均绩效津贴（±s） 单位：元

时间实施前实施后t 值P人数17 17第1 季度4 843.59±506.94 5 694.12±287.71－6.016<0.001第2 季度5 958.18±792.46 7 808.82±748.97－6.998<0.001第3 季度7 639.18±825.87 8 908.29±410.66－5.673<0.001第4 季度5 229.35±425.40 7 044.35±575.21－10.460<0.001

2.2 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士满 意度比较（见表2）

表2 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士满意度比较（±s） 单位：分

表2 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后护士满意度比较（±s） 单位：分

时间实施前实施后t 值P人次34 34管理4.15±0.33 4.13±0.23 0.290 0.773工作负荷3.04±0.28 3.13±0.17－1.602 0.115与同事关系4.42±0.27 4.50±0.28－1.199 0.235工作本身3.66±0.21 3.77±0.28－1.808 0.075工资及福利3.47±0.36 4.04±0.47－5.614<0.001个人成长及发展3.50±0.53 4.20±0.30－6.702 0.008工作被认可3.53±0.61 3.58±0.56－0.352 0.726家庭/工作的平衡3.55±0.58 3.61±0.57－0.430 0.669

2.3 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每班统计工作量耗时比较（见表3）

表3 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每班统计工作量耗时比较（±s） 单位：min

表3 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每班统计工作量耗时比较（±s） 单位：min

注：t=84.353，P<0.001。

时间实施前实施后时间2.98±0.31 0.00班次77 77

2.4 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每月绩效分配耗时比较（见表4）

表4 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每月绩效分配耗时比较（±s） 单位：min

表4 基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后每月绩效分配耗时比较（±s） 单位：min

注：t=4.297，P=0.008。

时间实施前实施后时间26.83±5.78 11.38±2.32月数33

3 讨论

3.1 基于RBRVS 的绩效分配模式体现了多劳多得、优劳优酬 本研究中，基于RBRVS 的绩效分配模式实施前后，每季度科室护士人均绩效津贴金额提升（P<0.05）。随着我国医疗改革的不断发展，以“收支结余”为主导的全成本核算无法确切体现临床护理人员劳动量、技术水平以及风险差异[10]。而基于RBRVS 的绩效分配方案将科室护理绩效分配结果与科室医疗收入及设备成本脱钩，有利于减少因购买大型设备成本支出等因素的干扰。其次，护理绩效分配方案导向劳动强度大、风险高、技术性强的一线岗位，更能体现医护人员的智慧和技术价值[11]。护士绩效津贴按照工作时间计算，休息、病假等无绩效津贴，同时，护士岗位班次系数权重设定偏向工作量大和风险高的岗位，体现出多劳多得。此外，护理考核方案中涉及各种质量控制奖惩、病人表扬与投诉、科研论文产出等，倾向于工作能力强的优秀护士，可以体现优劳优酬[12]。

3.2 基于RBRVS 的绩效分配模式有利于提高护士满意度 表2 结果显示：护士对工资及福利、个人成长及发展的满意度提升（P<0.05）。护士了解护理工作是协作性较强的工作，考核只是体现相对价值，工作中和谐互助才是最重要的[13]。全员参与自我推荐及投票产生的护理绩效考核小组成员使护士对绩效小组成员认可度更高，在制定绩效考核方案中绩效小组广泛征求全体护士意见，与护士共同制定质量考核指标和奖惩标准，有利于提升护士对质量标准的认知清晰度，帮助护士明确工作目标。每月进行绩效公示和绩效面谈，同样可以体现绩效分配的公平、公开和公正原则，提升绩效考核的透明度。将10%的预留护理单元绩效作为护士成长基金用于优秀护士外出学习资金等措施有利于提升护士对绩效薪酬和发展机会的满意度。3.3 基于RBRVS 的绩效分配模式利用信息化助力提升护理绩效管理效率和质量 保障数据客观、准确是护理绩效薪酬改革的基础。在众多的数据采集项目中，以工作量统计最为烦琐，耗时、易出错[13]。医院信息化建设水平直接影响着RBRVS 绩效模式的实施，严格按照医疗规范和管理要求设计的、集成度较高的信息系统，将极大地简化绩效数据采集过程[14]。常规绩效分配模式以手工方式计算工作量，易发生数据遗漏和差错，导致绩效考核准确性下降，从而引起护士不满[15]。开发和使用绩效分配软件，有利于使分配更客观、公正、公平[16]。从表3 和表4 结果可见，应用护理单元绩效分配软件有利于提升护理管理效率，其可以自动从医院信息系统提取并汇总护理单元各项操作项目数量，并根据预设项目点数计算护理单元的工作量。此外，护理单元绩效分配软件也可以自动统计护士班次，自动计算个人及合计班次系数，每月科室绩效考评小组只需录入护士个人质量考评结果、奖惩金额和个人成长基金内容，软件即可自动生成月绩效发放一览表，其可在保障数据准确性的同时缩短绩效统计耗时。

总之，RBRVS 项目点数计算与多维度绩效考核法能进一步调动护士工作积极性，提升护士满意度，进一步体现多劳多得和优劳优酬。信息助力临床绩效也有利于进一步提升绩效管理效率和质量。但基于RBRVS 的绩效分配模式无法对不计价护理项目工作量进行体现，且其在可计价成本管控等方面仍存在问题，需进一步予以完善。