姚立敏，王 娟，童 昕

无牙颌种植修复一直是种植领域的难点。传统种植技术为了解决多数无牙颌患者牙槽嵴过度萎缩或吸收的问题，常常需要进行神经移位、上颌窦底提升及植骨等额外的复杂外科操作，存在着患者治疗周期长、手术创伤大、治疗费用较高等问题。为了解决这些问题，Maló等[1]提出了“All-on-4”的无牙颌种植方案：在上颌，2枚远中种植体分别沿上颌窦前壁向远中倾斜30°植入，2枚近中种植体与侧切牙区垂直植入；在下颌，远中2枚种植体向远中倾斜30°植入于颏孔前方，近中2枚种植体垂直植入于侧切牙区。在该方案中，远端种植体的倾斜植入既可以减少或避免上颌窦底提升或骨增量手术；同时，可延长前端和后端种植体冠方之间的距离、缩短远中义齿悬臂长度。

部分研究通过三维有限元分析发现，远中种植体的倾斜植入可能会导致周围骨的应力增加，促进边缘骨吸收，不利于种植体稳定[2-4]。然而，目前已有的多项临床研究结果并不支持这一假设。临床研究表明，在随访时间1～3年内，All-on-4种植方案中轴向种植体和倾斜种植体的种植体存留率及种植体边缘骨吸收无显著性差异，两者具有相似的短期及中期临床效果[5-14]。但也有临床研究得出结论，All-on-4种植方案中倾斜种植体边缘骨吸收较轴向种植体更为明显[15-17]。有研究表明倾斜种植体周围的平均探诊深度和菌斑指数明显高于轴向种植体[18]。但是，由于长期随访的临床数据有限，因此仍需要更多关于All-on-4种植方案中轴向种植体和倾斜种植体的长期临床疗效的临床研究。因此，本研究通过对All-on-4种植修复患者进行5年随访，对倾斜种植体与轴向种植体的种植体存留率、种植体边缘骨吸收及并发症进行统计分析，比较倾斜种植体与轴向种植体的长期临床疗效，并探究可能影响“All-on-4”种植修复长期临床疗效的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了2013年10月—2015年10月在南京大学医学院附属口腔医院种植科完成上颌和(或)下颌All-on-4种植修复治疗的患者信息，对患者随访资料进行统计分析。

1.2 纳入与排除标准

纳入上颌和/或下颌牙列缺失或余留牙无保留价值，需行All-on-4种植修复的患者，术后行种植体支持式即刻修复。排除标准：①植入扭矩过小未行即刻修复；②具有可能影响骨组织代谢的系统性疾病，如未经控制的糖尿病、骨质疏松症以及头颈部在12个月内接受放疗；③夜磨牙、紧咬牙；④无定期复查及失访。

1.3 诊疗步骤

1.3.1 术前准备 术前拍摄曲面体层片或者锥形束CT，对拟行种植区骨质和骨量进行评估，确定完善的治疗计划，告知患者相关注意事项并签署手术知情同意书。

1.3.2 手术过程 常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液于待种植位点颊(唇)舌(腭)侧行局部浸润麻醉，局麻显效后拔除术区无保留价值的余留患牙，清理拔牙窝，刮除肉芽组织。沿牙槽嵴顶做U形切口，在两侧第一磨牙区颊侧做垂直切口，翻瓣，暴露骨面，用咬骨钳及球钻去除尖锐骨突、修整牙槽骨。球钻于牙槽嵴顶定点，先锋钻确定种植方向后逐级备洞，于前牙区两颗种植体垂直植入，后牙区两颗种植体向远中倾斜25°～45°植入，植入扭矩均达到35～50 N·cm。安装与植入角度相应的复合基台，获得良好的共同就位道。用可吸收缝线无张力缝合创口。术后拍摄曲面体层片或者锥形束CT，确认种植体位置方向良好，基台就位。嘱患者保持口腔清洁，进食软食。术后常规口服或静脉输注抗生素预防感染。

1.3.3 修复过程 术后即刻修复：安置转移杆并进行刚性连接，采用聚醚硅橡胶制取印模，灌制石膏模型。确定颌位关系。患者口内安装基台保护帽。术后3 d内戴入基托以金属杆加固的种植体支持式螺丝固位树脂牙临时修复体。永久修复：3～6个月后制取最终印模，行永久修复。最终修复体为10～12单位的切削支架烤塑修复体，固位方式为螺丝固位。

1.3.4 术后复查及维护 指导患者遵守严格的术后口腔卫生维护流程。复查时间分别为术后1 d、10 d、2个月、4个月、6个月、1年，此后每6个月至1年复查一次。

1.4 结局指标

种植体存留率：种植体的失败定义为种植体松动，包括由于边缘骨丧失、种植体周围炎或者骨结合不良造成的种植体松动以及任何机械并发症，如种植体折断等造成的种植体松动。

种植体边缘骨吸收：种植体周围边缘骨水平通过X线片进行测量，以种植体平台与基台接触面为基线测量种植体近中和远中边缘骨水平，按照种植体实际长度和X线片长度的比值计算出近、远中牙槽骨冠方边缘距离基线的实际高度。通过将术后5年随访时计算出的种植体骨水平数值减去术后当天骨水平数值得到随访5年时种植体周围骨水平变化量(图1)。

a1=术后当天X线片牙槽骨冠方距基线距离测量值；a2=术后5年X线片牙槽骨冠方距基线距离测量值；b0=种植体实际长度；b1=术后当天X线片种植体长度测量值；b2=术后当天X线片种植体长度测量值

并发症：包括种植修复后种植体折断、修复部件折断或损坏等机械并发症以及种植体周围黏膜炎、种植体周围炎等生物学并发症。

1.5 统计学处理

研究数据采用SPSS 20.0软件进行分析。采用卡方检验分析轴向种植体与倾斜种植体、不同倾斜角度的倾斜种植体以及上下颌骨间种植体存留率的差异；采用t检验及方差分析比较各分组间种植体边缘骨吸收量的差异；采用卡方检验分析轴向种植体与倾斜种植体并发症发生率的差异。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者及种植体基本信息

本研究共计纳入26例患者，其中男11例，女15例，平均年龄59岁(范围为44～72岁)。上颌All-on-4种植修复11例，下颌All-on-4种植修复19例，共植入120颗种植体。其中倾斜种植体60颗，25°～30°、30°～35°、35°～40°分别14、33、13颗。患者及种植体基本信息见表1及表2。

表1 患者基本信息Tab.1 General information of patients

表2 种植体基本信息Tab.2 General information of implants

2.2 种植体存留率

本研究对120颗种植体进行了种植体存留率的统计分析，其中2颗种植体失败脱落或拔除，其余种植体骨结合良好，总体5年种植体存留率为98.33%。倾斜种植体与轴向种植体之间的种植体存留率通过Fisher精确检验无统计学差异(P=0.496)。其中在上颌，倾斜种植体存留率为95.49%，轴向种植体存留率100%，两者无统计学差异(P=1.000)；在下颌，倾斜种植体存留率为97.37%，轴向种植体存留率为100%，无统计学差异(P=1.000)(表3)。不同倾斜角度种植体留存情况分别为25°～30°组14/14(100%)、30°～35°组32/33(96.97%)、35°～40°组12/13(92.31%)，各组间种植体存留率无显著的统计学差异(P=0.441)。

表3 倾斜种植体与轴向种植体存留率的比较Tab.3 Comparison of implant survival rates between tilted and axial implants

2.3 种植体边缘骨吸收

本研究对负载5年的种植修复体种植体周围边缘骨水平进行测量，总体种植体边缘骨吸收量平均(1.14±0.88) mm，其中倾斜种植体边缘骨吸收量平均(1.16±0.98) mm，轴向种植体边缘骨吸收量平均(1.11±0.76) mm，两者边缘骨吸收量差异无统计学意义(P=0.709)。倾斜种植体与轴向种植体近、远中位点的边缘骨吸收量之间无显著差异(P=0.897)。在上颌，对倾斜种植体与轴向种植体边缘骨吸收量进行比较，无统计学差异(P=0.508)；在下颌，两者之间也同样无统计学差异(P=0.831)(表4)。25°～30°、30°～35°、35°～40°倾斜种植体边缘骨吸收量分别为(1.14±1.08)、(1.16±0.93)、(1.21±1.09)mm，组间无显著的统计学差异(P=0.982)。

表4 倾斜种植体与轴向种植体边缘骨吸收量的比较Tab.4 Comparison of marginal bone level changes between tilted and axial implants mm

2.4 并发症

在26例患者中，有7例患者在术后6～36个月内发生种植体周围炎，累及种植体11颗(9.2%)，其中5颗为轴向种植体(8.3%)，6颗为倾斜种植体(10%)。有1例患者在术后34个月出现人工牙折断。其余患者在随访期内未见明显并发症。

3 讨 论

无牙颌患者的修复治疗一直是传统义齿修复的难点，尤其是长期缺牙导致的牙槽骨吸收萎缩、咀嚼黏膜退化、牙槽嵴低平等引起传统全口义齿固位与稳定性不佳，严重影响患者的生活与社交。而对于此类患者，由于骨吸收及上颌窦气化造成的上、下颌骨高度的降低均会对种植体常规植入造成很大困难，传统种植通常需要上颌窦底提升或骨增量手术，治疗周期较长，增加了患者的痛苦和经济负担。在All-on-4种植技术中，后牙区倾斜种植体的应用可克服这些解剖缺陷，避免复杂外科手术。然而，随着All-on-4种植技术近年来的逐步开展，越来越多的学者及临床医生提出疑问：在All-on-4种植技术中，倾斜种植体是否比轴向种植体具有更高的骨吸收、并发症发生以及失败的风险？针对这一问题,现有文献也存在着一定的争议[2-18]。但尚缺乏长期随访的临床数据。因此，在此项回顾性研究中，对26例完成All-on-4种植修复的患者(共计120颗种植体)进行5年随访，对种植体5年存留率、种植体边缘骨吸收量以及并发症发生率进行比较分析，以探究在较长随访时间内，All-on-4种植修复中倾斜种植体与轴向种植体的临床效果是否有显著差异。

关于All-on-4种植修复中倾斜与轴向种植体存留率的比较，有既往研究发现，在All-on-4全口种植义齿中，垂直植入的种植体存留率比倾斜植入的种植体略高[19]。Cruz等[20]通过三维有限元分析，发现倾斜植入种植体应力值大于垂直种植体应力，倾斜种植体应力分布主要集中于颈部，对种植体长期存留产生负面影响。本研究通过对All-on-4种植修复患者的长期随访，发现All-on-4种植修复中倾斜种植体与轴向种植体的5年种植体存留率无统计学差异。该发现与既往部分临床研究结果一致[5-14]。这些研究报告了轴向和倾斜种植体的存留率在95%～100%之间，两者无统计学差异。同时，本研究结果还表明，不同倾斜角度的种植体之间以及上、下颌种植体之间的种植体存留率均无统计学差异；倾斜种植体以25°～40°之间的不同倾斜角度植入时，也不会对种植体存留率产生影响。本研究结果提示，在较长随访期内，All-on-4种植修复中以25°～40°倾斜植入的远端种植体并不具有比轴向种植体更高的种植体失败风险。笔者认为，倾斜种植体的应用可延长前端和后端种植体之间的距离、缩短远中义齿悬臂长度，同时通过4颗种植体间的支架刚性连接，可中和部分侧向力，保持种植体稳定性，因此可达到与轴向种植体相似的长期种植体存留率。

国内外多项研究表明，All-on-4种植修复中，远中倾斜种植体的边缘骨吸收情况与轴向种植体的边缘骨吸收情况相比，两者无统计学差异[12,17,21]。Chrcanovic等[22]对2014年7月以前的文献作一meta分析，该研究中包含多种修复类型的倾斜种植体，共5 029颗倾斜种植体(98.37%存留率)和5 732颗垂直种植体(98.19%存留率)纳入分析，得出结论：倾斜种植不会增加种植体失败率和骨吸收程度，倾斜种植体具有较好的临床效果。这一结果提示我们，在All-on-4种植修复中远端种植体的倾斜植入可能也不会对种植体边缘骨水平的维持产生明显影响。本研究结果进一步证明了在长期随访中，All-on-4种植修复中倾斜种植体具有与轴向种植体相似的种植体边缘骨吸收量。

在种植并发症中，生物并发症对于评估All-on-4种植修复的长期成功是相当重要的，因为严重的生物并发症，如种植体周围炎等，随着时间的推移可能会增加失败的风险。本研究中观察到的生物并发症主要包括种植体周围炎等。研究表明，倾斜种植体与轴向种植体的生物并发症发生率相近，120颗种植体中，仅有5颗轴向种植体和6颗倾斜种植体发生了种植体周围炎。轴向与倾斜种植体之间的生物并发症发生率无明显差异。而在国内外研究中，机械并发症是一个被广泛关注的问题，其中修复体折裂的问题也很多见，有文献报道其发生率为11%～40%[1,14,23-26]。由于种植体缺乏天然牙的牙周膜结果，无反馈机制，尤其是在全口种植修复患者中，当局部位点咬合力过大时，患者往往无自觉感受，从而导致修复体因受力过大而折裂[27]。本研究中，26位患者中仅有1位出现了人工牙崩裂，其发生位置位于前牙区。由于样本量较小，无法说明机械并发症与种植体方向之间的相关性。

4 结 论

在All-on-4种植修复中，倾斜种植体具有与轴向种植体相似的较高的5年种植体存留率以及较为稳定的种植体边缘骨水平维持，倾斜与轴向种植体之间、25°～40°范围内不同倾斜角度的倾斜种植体之间以及上、下颌种植体之间的临床效果均无统计学差异。基于本研究结果，All-on-4种植修复中远端倾斜种植体的应用具有良好的负载5年临床效果。但本研究样本量有限，今后仍需更多大样本量的长期随访研究予以支持。