茅晓蒙，阮慧娟，杨玲，陆烨君，孙玉婷，汤庆娅*

(上海交通大学医学院附属新华医院：1临床营养科，2老年科，上海 200092)

肌少症是一种与增龄相关的疾病，对老年人的生活质量有严重影响。近年来，欧洲及亚洲专家对于肌少症的共识中，都指出肌少症的诊断应该包括骨骼肌质量、肌肉强度以及肌肉的生理功能3个方面[1,2]。而维生素D在维护骨骼肌健康中起到了重要作用，其血液循环中的水平与骨骼肌强度及功能存在密切的联系[3]，但是对于其如何影响骨骼肌量尚不明确[4]。本研究运用相对便捷的生物电阻抗法(bioimpedance analysis，BIA)来测定骨骼肌肌量，探讨老年男性骨骼肌肌量与维生素D水平之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月至2019年12月在上海交通大学医学院附属新华医院病房住院的老年男性患者152例，年龄60～99(86.63±6.80)岁。纳入标准：年龄≥60岁；病情和生命体征平稳，能配合完成BIA测定。

排除标准：不能独立站立完成身高及体质量测量，已经使用影响维生素D代谢的药物，肝肾功能失代偿及存在内分泌系统疾病等。

因心脑血管疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死及脑动脉硬化等)入院患者81例，因呼吸系统疾病(肺部感染、呼吸道感染及慢性支气管炎急性发作等)入院患者34例，因消化系统疾病(反流性食管炎、急性肠炎及慢性胃炎等)入院患者20例，因肿瘤(鼻咽癌、膀胱癌术后及肺癌)入院患者4例，其他原因(泌尿系统感染、关节炎及软组织感染等)入院患者13例。本研究中调查的慢性疾病包括冠心病、高血压、高脂血症、慢性心功能不全、脑血管病、糖尿病、胃炎、消化道溃疡、慢性腹泻/便秘、慢性阻塞性肺病及支气管哮喘等。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血清25-羟维生素D水平测定 清晨空腹抽取静脉血分离血清，采用化学发光免疫测定法测定血清25-羟维生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]水平，试剂盒购自德国罗氏诊断有限公司。

1.2.2 四肢骨骼肌肌量测定 使用生物电阻抗分析仪(InbodyS10; Biospace Co. Ltd, 首尔，韩国)测定患者体成分，根据仪器测定值计算四肢骨骼肌肌量(appendicular skeletal muscle mass, ASM)。测试前要求患者排空膀胱，2 h内未进食及临床补液治疗，测定患者身高(cm)，体质量(kg)后，患者着单衣，平躺位。

1.2.3 维生素D营养状态判定标准 25(OH)D≤25 nmol/L为严重缺乏，25 nmol/L<25(OH)D≤50 nmol/L为缺乏，50 nmol/L<25(OH)D≤75 nmol/L为不足，25(OH)D>75 nmol/L为充足[5]。

1.2.4 肌肉量判定标准 按照亚洲肌少症工作组推荐标准。使用BIA情况下，男性四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal muscle mass index, ASMI)<7.0 kg/m2为肌肉量减少[2]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 维生素D营养状况及肌肉量状况

本研究的平均血清25(OH)D水平为(45.2±21.4 )nmol/L，严重缺乏组18例(11.8%)，缺乏组80例(52.6%),不足组41例(27.0%)，充足组13例(8.6%)。肌肉量减少90例(59.2%)，肌肉量正常62例(40.8%)。

2.2 不同维生素D组间年龄、体质量指数及ASMI比较

4组患者体质量指数(body mass index，BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；4组患者年龄、ASMI及肌肉量较少情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；充足组与严重缺乏组、充足组与缺乏组ASMI比较，差异均有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 4组患者年龄，BMI，ASMI及肌肉量减少情况比较Table 1 Comparison of age, BMI, ASMI and low muscle mass in four groups

2.3 ASMI相关因素分析

以ASMI为因变量，年龄、血清25(OH)D值、体脂百分比、内脏脂肪面积及慢病疾病数量作为自变量进行二元logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.194，95%CI1.052～1.354;P=0.006)和血清25(OH)D值(OR=0.976，95%CI0.958～0.994;P=0.009)均为其独立影响因素。

2.4 血清25(OH)D水平与ASM的相关性

在校正年龄及体脂百分比的差异后，血清25(OH)D水平与ASM呈正相关(r=0.168,P=0.040)。

进一步分析其与双上肢及双下肢骨骼肌质量的关系，在校正年龄、体脂百分比、BMI以及ASM后，血清25(OH)D水平与双上肢骨骼肌肌量无相关性(r=-0.014,P=0.863)，但与双下肢骨骼肌肌量呈正相关(r=0.191,P=0.020；表2)。

表2 血清25(OH)D水平与ASM的相关性Table 2 Correlation between serum 25(OH)D and ASM

3 讨 论

对于老年人群，随着年龄的增长，活动量较少、日照时间缩短及膳食摄入量减少等方面的改变，会加重老年人维生素D缺乏的情况[6]。在上海社区老年人调查中，维生素D缺乏及不足的情况高达80%～90%[7]。本研究剔除了患有影响维生素D代谢水平疾病的患者后，维生素D不足及缺乏的患者比例仍较高，占总人数的91.1%，与上海地区老年人调查的结果接近。

维生素D对于骨骼肌的作用机制主要是由于肌纤维膜上存在大量的维生素D受体，所以维生素D可以促进肌肉蛋白质的合成，增加骨骼肌Ⅱ型肌纤维数量及体积，影响神经肌肉活动[8，9]。而老年人维生素D水平的降低以及骨骼肌上维生素D受体的减少，一定程度上加重了肌少症发生的风险[10]。在本研究中发现，作为肌少症重要评价指标的骨骼肌肌量，其指标低于标准值的人数占总人数的59.2%，这是一个值得临床重视的比例。

骨骼肌强度及功能的研究都表明其与低维生素D水平存在密切关系[11]，维生素D缺乏的人群，其5次起立及4 m步行时间更长、握力更低[12]。对于骨骼肌肌量的研究，目前多基于全身双能X线吸收测定法测定来计算，其方法不利于大规模的人群研究，并且与补充维生素D之间的相关性并不明确[4,13,14]。本研究应用的是较为方便的BIA测定法，在不同维生素D水平的患者之间，发现其ASMI有着明显的差异，其中维生素D充足组[25(OH)D>75 nmol/L]，ASMI明显高于严重缺乏组及缺乏组，其发生肌肉量减少的情况低于这2组人群，这与一些研究中所推荐的维护肌肉健康的最佳血清维生素D水平(75～110 nmol/L)相符合[15]，这也一定程度证明了临床应用BIA测定法的可行及可信性。

考虑到维生素D作为一种脂溶性维生素，体脂率异常高的老年人其维生素D缺乏的风险会明显增加[16]，且老年人群慢病数量以及内脏脂肪面积会对全身骨骼肌产生影响[17]，所以我们纳入相关因素，进行多元回归分析后发现，维生素D水平是ASM的独立危险因素，并且与ASM呈正相关，这证明了维生素D在肌少症中的重要性。至于本研究中发现双下肢骨骼肌肌量更受维生素D水平影响的结果，可能需要更多的样本量证实，由于双下肢的肌量对于老年人群生活质量影响更大，这是值得进一步研究的。

本研究尚存在不足之处：(1)作为一个回顾性的横断面研究，不能证明补充一定剂量的维生素D后会改善老年人群的肌量；(2)本研究中纳入的是老年病房中能够自行活动的患者，排除了卧床患者，所以研究结果代表性相对局限。

综上，在本次研究中，发现老年男性患者维生素D缺乏情况是值得临床注重的，并且使用BIA测定法计算ASMI，其与维生素D水平间存在密切的联系，值得在临床中推广使用BIA来测定肌肉量。