蒋於琨，杨 帆，张 伟

（1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

肺痿是一种肺脏的慢性虚损性疾患。“温能除大热”见于李东垣的《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》[1]。本文试从虚热肺痿的病因出发，以中医理论基础为指导，探讨甘温除热法在虚热肺痿证治中的应用。

1 肺痿病因病机

肺痿是肺气痿弱不振，以咳嗽、多唾浊沫和短气为主证[2]。由于津液耗伤，导致肺胃阴虚，阴虚火旺，虚火上炎，肺气上逆则喘咳；热灼津伤，故咽喉干燥不清爽，痰黏难咳。正如尤在泾《金匮要略心典》中所言：“比而论之，痿者萎也，如草木之痿而不荣，为津灼而肺焦也”[3]。喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈门》中也提到“肺痿者，肺气痿而不振也，……于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬”[4]，此乃虚热痿肺。若继续失治伤阳或素体阳虚、肺中虚冷，乃至虚寒肺痿。可见本病因为津伤误治和久病损肺，虚热肺痿常见，二者也可同时出现。如喻氏云“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端”[4]，病机可概括为阴虚内热，肺中虚冷和肺气虚衰。

2 虚热证是言其常

2.1 肺乃娇脏 肺为娇脏，喜润恶燥。如若因汗出过多；或呕吐频作；或消渴小便频繁量多；或大便燥结，失治误治而用了泻下峻猛的药物，攻下太过。而出现反复焦灼津液的现象，以致肺失濡养，燥盛则干，肺叶枯萎而成痿。又因为阴津灼伤太过，而致肺胃阴虚，火旺上炎，但此火乃虚火，如沈明宗在《金匮要略编注》中有“真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气”[3]。由此，娇脏易伤，说明了火邪伐金而成痿。

2.2 肺家主气 肺朝百脉，主一身之气，司呼吸。一方面，如前所讲，沈氏云“虚热刑金，气弱不振，咳而唾沫，为肺痿”（《金匮要略编注》）[3]。另一方面，脾主中焦，为生气之源，如若因过食肥甘生冷或嗜酒伤中等因素，脾失健运而少生或不生谷气，导致肺无气可主，陈修园《医学实在易》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行”[5]。虚而更虚，则进一步加剧焦痿程度；同时，脾胃虚弱，水谷化为湿浊下流于肾，阴火不能敛藏而上乘，此热灼津而致痿，正如李东垣所言：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也。乃肾间受脾胃下流之湿气，闷塞其下致阴火上冲，作蒸蒸而热 ”[6]。

2.3 虚易外感 皮毛属肺，肺与外界直接相连，肺痿者正气不足，多易感外邪，若邪气袭表，甚则犯肺，加之虚阳亢逆，阴火浮盛，常出现发热，后背微恶寒，得衣被可减，自汗盗汗，气短喜饮，脉象虚而无力或大而无力，可知恶寒乃表象，不能改变气虚发热的性质，故也不能以此来判断是外感发热。究本溯源，仍以虚为主，不离痿之变。

3 “温能除大热”的理论基础

3.1 浅谈源流 “温能除大热”的理论思想首见于《内经》，而将其明确提出作为治则始于李东垣的《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“《内经》曰：劳者温之，损者温之，盖温能除大热。”《兰室秘藏·小儿门》黄芪汤下自注曰：“此三味皆甘温能补元气，甘能泻火。《内经》云：热淫于内，以甘泻之，以酸收之”[7]。李东垣以《内经》为基础，阐释了甘温药物能除热的思想。后世张景岳在《景岳全书·十问篇》中对劳倦发热提出了自己的见解，认为“凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也”，指出劳倦虚热既可由单纯元气虚弱而发热，也可由于热势不退，而同时存在阴气不足，或热气耗伤阴液的因素[8]。

3.2 生理基础 脾胃乃后天之本，气血生化之源。如《灵枢》有“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也”“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气”之论，《素问》有“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”之旨。可知若脾胃气虚，则气血化生无源，便无法滋肺润肺而致肺系疾病。这也从侧面说明了脾胃与因气虚或气虚血亏所生之热有密切的关系。应用甘温药物补益脾胃之气进行治疗，借以调补中州，充实后天，则中气足，气血旺，从而使肺气受益，肺系疾病趋愈[9]。李氏在《脾胃论》中云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。”又引《调经论》云“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，……故为内热。”指出“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热”[10]，均阐明了饮食、劳倦和情志等因素，可损伤脾胃，发生各种病变；又因为“阳气恶烦劳”，王纶在《名医杂著》中也说：“内伤发热，是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，乃阳虚也，故其脉大而无力，属肺脾”[11]。说明脾胃损伤后，进一步发展形成气虚发热或阳虚发热。“伤内为不足，不足者补之”，于是李氏创立了甘温除热的代表方剂补中益气汤。李氏亦有“参芪甘草为除热之圣药”之说，以甘温为主，专补脾胃正气，升阳气，泻阴火，故甘温能除大热。

由此可见，甘温除热，并非直接除热，而是通过纠正因为气虚发热而产生的一系列病理变化而达到退热的目的，符合治病求本的原则，是一种正治法[12]。

4 甘温除热法指导肺痿论治

4.1 甘除之 虚热痿肺，津伤叶焦，阴液亏虚，证见喘咳，咽喉干燥，痰黏难咳，还可能有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等。如张景岳云：“凡内证发热者，多属阴虚，或因积热，然必有内证相应，而其来也渐。盖阴虚者必伤精，伤精者必连脏。故其在上而连肺者，必喘急咳嗽。”阴虚则血虚，故阴虚内热的同时，亦可见血虚发热，龚廷贤在《寿世保元》中云：“饮食劳倦伤脾，则不能生血，故血虚则发热，热则气散血耗而无力。”故佐以甘温之参、桂、芪、术、枣等味补血养阴除热，阴足则热自退，如归脾汤、人参养营汤[13]。此种情况，大忌用苦寒之药泻胃土。

4.2 甘补之 肺痿日久，肺气痿弱，久病及肾，元气虚衰，证见咳久不已，语（咳）声低微，少气懒言，形体枯瘦等。李东垣独创“阴火”一说，他认为“肾间阴火沸腾，……其阴火下行，还归肾间，皮肤腠理极虚无阳”，可见阴火起于肾间。又云“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负”，可知阴火起于下焦，耗伤元气，为病理之火。治疗上，“损者温之”，朱丹溪认为“阴火从其补”，张景岳认为“夫病以有形之火，须治以有形之物，……形而火衰者，可助以甘温之物”“若以阳虚发热，则治宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉”[14]，故以性温之药，如参、归，温养补益也是自然。如十全大补汤、人参养荣汤。需要注意的是，东垣提到，如若血中伏火日渐煎熬，血减则心无所养，可见心乱而烦，病名曰悗。可以辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。

脾胃运化腐熟水谷，肺主气司呼吸，脾胃传输旳饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之清气结合变化而成宗气，乃“肺为主气之枢，脾为生气之源”，二者相辅相成[9]，若胃气不足，气虚及阴，也可致阴虚内热，如《内经》所言：“有所劳倦，……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”证见呕逆，不嗜食，胃脘寒，可用芪、草、参温补脾胃，复其职司，也有助肺益气之用。

4.3 甘散之 虚人易外感，肺痿者也不例外。患者阳虚体质，正气不足，卫外不固，无法有效抵御六淫等邪气，邪气易直中脏腑。此时虽有发热恶寒，但自汗乏力明显，脉象仍以虚象为主，所以本质还是气虚感邪的发热，非单纯外感所致。李东垣在补中益气汤的立方本旨中有云：“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损其元气”“加升麻、柴胡以引之，……能补卫气之散解，而实其表也”；《景岳全书》有云：“如东垣用此以治劳倦内伤发热等证，虽曰为助阳也，非发汗也，然实有不散而散之意，故于劳倦感寒，或阳虚痎疟及脾气下陷等证，则最所宜也”[14]。可以看出对虚人感寒，如赵献可云“以补中益气汤一方为主，加味出入”[15]，振复正气，赶邪外出而除热。同时体现出“治病必求于本”的治疗思想。综上所述，甘温除热法在肺痿的各个时期均有一定的应用价值，在辨证论治的基础上，结合临床，抓住疾病演化的本质，才能更好的服务于临床。

5 小结

甘温除热法彰于李氏，后世对其评价颇高，有“外感法仲景，内伤法东垣”[11]之说。肺痿在现代医学中多归属于间质性肺疾病，目前现代医学对本病的确切病因及发病机制不明，临床治疗方法有限，且有一定的副作用。笔者认为，从中西医结合角度，在疾病发生发展的过程中，以甘温除热的治则治法，临证审慎分析，在扶正和祛邪中获得平衡，可以充分发挥中医药减毒、增效的优势，缓解病人的痛苦，收到更好的临床治疗效果。