李 点

（湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007）

《伤寒论》中记载：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（第247 条）麻子仁二升（20 g），芍药半斤（9 g），枳实半斤（炙）（9 g），大黄一斤（12 g），厚朴一尺（9 g），杏仁一升（10 g）。脾胃阴阳燥湿相济，保证两者纳运、升降协调，若胃中积热，则其气不降，脾运失职，胃肠燥热，可致大便干结。主方麻子仁丸，方中用小承气汤泻热行气通便，重用火麻仁润肠燥，芍药滋脾阴，杏仁降肺润肠，蜂蜜润燥滑肠以助通便。麻子仁丸不但能润肠泄热，行气通便，凡胃肠燥热，津液不足，所致大便干结，如痔疮、习惯性便秘、产后便秘、糖尿病便秘，只要病机吻合，方药对证均有满意疗效。笔者以麻子仁丸运用于临床，颇有心得，结合相关文献，总结如下。

1 切中病机，抓住辨证要点

麻子仁丸又名脾约丸，出自于《伤寒论》，原为脾约证而设。《伤寒明理论》曰：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”其组方泻下与润肠并举，泻而不峻，下不伤正，为治疗胃热肠燥便秘之常用方。其所治病证当抓住主要病机：胃肠燥热，使脾受约束而失去布津功能，津液但输膀胱导致肠失濡润。辨证要点为：大便干结，小便频数，脘腹胀满，舌红，苔薄黄，脉数。

麻子仁丸与承气汤均可治疗便结之症，然麻子仁丸证往往无微烦、腹痛、潮热、谵语等大实大热见症，相对于承气汤证，其实证、热证较轻，亦不如承气汤证急迫。

2 丸者缓也，把握循序渐进

麻子仁丸治疗便秘，其病程一般较长，呈慢性病变，病情不如承气汤证急，考虑到“脾弱”的病机，其组方用药肺肠同治、虚实兼治，以补助通，不似承气汤单纯攻下，恐其清热通腑力量过猛过急，反伤脾胃与津液。“汤者荡也，丸者缓也。”不求急于荡涤，以图缓治。丸剂较汤剂吸收缓慢，临床上多用于慢性病、久病体弱、病后康复患者，使用丸剂能够使有效成分在体内缓慢释放而持久，毒性成分缓慢释放而锐减，以达“效缓而力专，效持而毒减”的目的。

麻子仁丸其用法要求“蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”该方虽为润下剂，然方中有小承气汤组方，即有泄下之功，使用时初剂宜量小，循序渐进，据情增减，且中病即止，以免攻泻太过，损伤津液。正如《神农本草经》言：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去，倍之；不去，十之；取去为度。”

3 知常达变，重视病症加减

便秘是许多疾病的常见临床症状，也是诱发心脑血管疾病、结肠癌的常见因素，应积极治疗。引起便秘的原因较多，“胃中客热”属热秘，《景岳全书·秘结》曰：“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣。”《医学求是·治霍乱赘言》：“胃润则降”。胃为阳土，喜润而恶燥，其病易成燥热之害，故治胃中燥热同时须顾护胃之津液。

3.1 过食辛燥，津枯肠燥 五味偏嗜，脏气偏盛，易致“伤己所胜”之病变，因饮酒过多，或长期嗜食辛辣厚味之品，消化功能障碍，损伤胃阴，肠中燥热，大便干结难下，以实热偏重，常伴腹胀、腹痛，口干，治疗以泄热通腑为主，则以麻子仁丸加芒硝软坚泻下，神曲、木香消食和胃，收效更佳。同时应注意戒除不良饮食习惯，忌油腻、烟酒、辛燥食物，多吃蔬菜、水果，多饮水，做到“热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”（《素问·至真要大论篇》）

3.2 郁火犯胃，肠燥气滞 现代医学研究表明情绪过度紧张，造成大脑功能未能建立起有效的条件反射，正常的便意则会受到抑制[1]。工作压力、生活繁忙，时常情怀不展，郁闷、焦虑，肝郁化火，肝火犯胃，故而胃肠积热，耗伤津液，大肠传导功能失常，导致便秘，常伴心烦，胁胀，口干口苦，嗳气、矢气，治疗兼顺气导滞，以麻子仁丸加木香、槟榔、神曲、栀子，或配合内服丹栀逍遥丸，或联合针刺，改善症状。

3.3 素体不足，阴虚肠燥 慢病日久，耗伤气阴，或糖尿病者，阴津亏虚，胃热内生，肠燥津枯，大便干涩难行，常伴口渴喜饮，形体消瘦，治疗顾及滋养胃阴，以麻子仁丸加麦冬、玄参、熟地黄标本兼顾，并积极治疗原发病。糖尿病性便秘主要因自主神经病变导致胃肠动力减退、排空延迟所致[2]。其发病多与高糖、胃肠动力下降、胃肠激素紊乱、肠道菌群失调、直肠肝门功能障碍、饮食等因素相关。不宜长期使用西药导泻，易产生不良反应，应控制血糖、糖尿病饮食，多食蔬菜，适当锻炼，调节情绪。如黎周卫等[3]运用增液承气汤合麻子仁丸治疗糖尿病便秘32 例，临床疗效显著。

3.4 肺失宣降，津不下达 肺与大肠相为表里，肺气宣降，气机调畅，可促进大肠司职传导，在病理上亦相互影响，麻子仁丸中杏仁肃降肺气、润肠通便，则是肺与大肠在治疗上相互为治的典型应用。肺失宣肃，气机壅塞，津不下达，则腑气不通，肠燥便秘，常伴鼻塞、咽干、咳嗽、胸闷，可加麻黄、瓜蒌皮、知母宣肺降气，或合用麻杏石甘汤或宣白承气汤。卢建珍等[4]发现，宣肺通便的方药对于功能性便秘，有助于改善便秘，其机制可能是借助肺-肠轴，通过上调肠神经递质血清P 物质（SP）和下调一氧化氮（NO）水平而实现的。

3.5 饮食失节，中焦气滞“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》），饥饱无度，或可致营养不足，气血亏虚，脏腑功能减退，或可致脾胃难以消化，食积中阻，中焦气滞，“积食”内停，化热化燥，导致或加重便秘，或便秘日久难愈，常伴厌食、嗳气、脘腹胀满，须配合保和丸，或麻子仁丸加神曲、山楂、麦芽、谷芽、莱菔子等消导之剂，食积得化，胃气因和，升降和顺。

3.6 产后血虚，肠失濡润 《金匮要略·妇人产门后病脉证治》：“问曰：新产妇人有三病，一曰病痉，二曰病郁冒，三曰大便难。”产后大便难因产后血脉空虚，血虚多汗，又伤津液，大肠失于濡润而致。临床常见大便干燥，2～5日1次，排便无力，多伴有头晕、疲倦乏力、纳呆，舌淡，苔薄白，脉细无力。可用麻子仁丸加当归、熟地黄、黄芪、党参、肉苁蓉等，补血增液润肠，又健脾益气。如伴腰膝酸软，夜间尿频，则去大黄，加巴戟天、淫羊藿、益智仁温补肾阳；恶露未净，加桃仁、红花、丹参等活血祛瘀、润肠通便。便秘型肠易激综合征与精神因素、饮食、肠道动力学等有关，据其临床表现可参考“腹胀”“气秘”进行治疗，行气润燥通便为主要治法，可用麻子仁丸润肠通便为主，主方加用白术健脾、当归补血，并随症加减：便秘重者，加生地黄、玄参；腹胀者，加莱菔子、鸡内金；腹痛剧烈者，加延胡索、乌药；纳差者，加焦三仙；久病者，加桃仁、瓜蒌仁等。

麻子仁丸不仅仅用于治疗便秘，临床也可用于治疗蛔虫性肠梗阻、Ⅱ型糖尿病患者的治疗。如蛔虫性肠梗阻，可以麻子仁丸加乌梅、槟榔、陈皮等。Ⅱ型糖尿病，可以麻子仁丸为基本方加减：麻子仁、枳实、熟大黄、杏仁、白芍、淮山药、生地黄；有热象者，加石膏、知母；有气阴虚者，加太子参、天冬、麦冬、玉竹；有寒象者，加附子、干姜。

4 相辅相成，善于他法并用

麻子仁丸治疗便秘，结合针刺疗法，常可取得满意效果。苟文芳等[1]以麻子仁丸联合针刺治疗便秘31例，与乳果糖口服液治疗31 例进行对比，临床疗效明显优于对照组，说明针刺联合麻子仁丸治疗便秘疗效确切，可以显著改善患者症状，提高生活质量。

老年虚性便秘临床较为常见，以麻子仁丸联合推拿法治疗，可取得较好疗效。如冷佳佳等[5]运用麻子仁丸配合脏腑推拿治法治疗，取得了较好疗效。

治疗精神障碍性疾病的抗精神病药物长期使用易致便秘，便秘的出现既影响患者服药的依从性，又影响患者的生活质量。何夏君等[6]运用麻子仁丸配合生物反馈训练用于治疗抗精神病药所致便秘，与单纯服用麻子仁丸方对照，2 个疗程后结果试验组在改善排便能力等方面均优于对照组。

临证根据病情，还可配合选用灌肠、药膳、食疗、情志疗法、艾灸、穴位贴敷等方法协同治疗，提高临床疗效[7]。

总之，麻子仁丸治疗肠燥便秘，当切中胃强脾约的主要病机，抓住辨证要点：大便干结，小便频数，脘腹胀满，舌红，苔薄黄，脉数；丸者缓也，把握循序渐进，注意中病即止，以免攻下太过，损伤津液；重视病症证加减，临证知常达变；善于多法配合，相辅相成，共促疗效提升。