吕友慧，唐少雄，闫咏梅

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西 咸阳 712000）

闫咏梅，主任医师，教授，硕士研究生导师，国家中医药管理局重点学科（脑病专业）学术带头人，国医大师张学文经验师承者，在中医脑血管疾病方面有着独特的见地。血管性帕金森综合征（vascular Parkinson syndrome,VPS）是指由于脑血管病变引起的一类与帕金森病（Parkinson’s disease,PD）症状相似的继发性帕金森综合征[1]。血管性帕金森综合征属于中医“颤证”范畴，临床上由于血管性帕金森综合征不同于帕金森病，患者临床起病方式不同，病程长短不一，突出症状各有不同，加之病程演变与其他因素的干扰，使得血管性帕金森综合征与帕金森病的中医辨证不同。笔者有幸随师临诊，现将老师从“痰、瘀”治疗血管性帕金森综合征的辨证思路、临床诊疗、治则治法及处方用药经验总结如下。

1 病因病机

颤证，主要以头部以及肢体不自主颤抖、摇动，不能自制，甚至颤动不止，四肢强急、活动迟缓等为临床表现[2]。古代文献中未曾见到关于“颤证”病名的清晰描述。《黄帝内经》中有相关症状描述“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”“其病摇动”“掉眩巅疾”[3]。宋代《太平惠民和剂局方》指出“血脉凝涩”，即瘀血可致颤掉[4]。明代孙一奎认为颤振与痰火、肾虚有关[5]。明代汪机认为颤证为痰火阻滞、气血不能濡养筋脉所致，其在《医学原理》中曰“有因痰火塞窒经隧，有气血不能引导，血与津液无以荣养筋脉”[4]。

现代医家认为肝肾亏虚是本病发病基础。鲍远程[6]认为本病在肝肾亏虚基础之上气血亏虚，内生痰瘀闭阻经络，形成本虚标实之证。周洁等[7]认为肝肾亏虚为本，标为风痰瘀热合而为毒，故治疗应滋补肝肾以治本虚，通络解毒以解标实，调理脾胃以顾护胃气。王永炎院士[8]认为本病以肝肾不足为主，涉及脾、胃、心等脏腑，标实为瘀血顽痰留滞，阻于脑窍经隧脉络，内风是颤证病变过程贯穿始终的因素之一，且为震颤、强直发作的主要动因。廉龙江等[9]认为肝、肾、脾等脏腑虚损导致气血亏虚、气滞痰瘀是帕金森病非运动症状产生的主要病机。

临床常见颤证患者以“肢体不自主抖动”为主要症状就诊，年龄大多在50～70 岁，继发于脑梗死或腔隙性脑梗死，伴发有高血压、高血脂、高血糖等基础疾病。闫咏梅诊治颤证擅察舌脉，脉证合参，认为“痰瘀毒损”为血管性帕金森综合征发展过程中的重要病机改变，从“痰瘀”论治，临床取得较佳疗效。

2 “痰瘀毒损”的形成

国医大师张学文提出了“脑当为脏论”和“毒瘀交互”等学术观点[10-11]。闫咏梅结合三十余年临证经验及各医家对于血管性帕金森综合征的认识，认为颤证病机为肝肾不足，经脉失养为本，风、火、痰、瘀、毒为标。痰瘀毒损为病机核心，顽痰、死血阻塞脉道，血中毒素堆积不能排出，逐渐成毒；痰瘀同源于津血，津液停聚为痰，血液阻滞为瘀，痰瘀久聚，影响气机运行及脏腑功能正常的发挥，故发为颤证。闫咏梅认为颤证病机为肝肾亏虚，痰瘀毒损，治疗原则以化痰祛瘀、补益肝肾、柔筋疏脉为法。

3 “痰瘀毒损”的治则

3.1 从“痰瘀”论治，倡涤痰化瘀法“痰瘀”为诸多疾病的致病因素之一，为精气血津液运行失常而产生的病理产物。痰一旦形成则常常阻碍气血的运行，通路受阻，日久可导致瘀血的形成，故多夹瘀为病。《张氏医通》“痰夹死血，随气攻注，流走刺痛”，《证治汇补》“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃”，均说明痰饮可阻滞气机，使得气不行血，而成瘀血[12]。若痰流注经脉，久之痰结成瘀，经脉气血运行不畅，则可出现肢体麻木疼痛或不自主颤动、屈伸不利或肢体活动不遂。颤证的治疗应在辨证论治的基础上紧紧抓住“痰瘀”这一致病因素，痰浊、瘀血虽然是两种病理产物，但是其常常相互胶结，互相兼夹，重视涤痰化瘀，活血通络，祛风止颤，临床常用全蝎、僵蚕、地龙等虫类药物。

3.2 从“毒”论治，祛除毒邪“毒”即毒邪，其形成病理因素复杂，目前尚无统一定论。如《素问·生气通天论》中“大风苛毒，弗之能害”，指出致病性强的外来邪气为毒。《灵枢·论痛》言：“黄帝曰：人之胜毒，何以知之?少俞曰：胃厚色黑……皆不胜毒。”[13]毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过多而生成[14]。王永炎院士在《关于提高脑血管疾病疗效难点的思考》中认为“毒邪”和“络病”可以作为脑血管病深入研究的切入点[15]。高颖等认为浊毒损伤脑络是脑病的主要病机之一[16]，认为“毒”乃邪之甚，即“毒”是风、火、痰、瘀更为剧烈的形式，毒邪一旦形成，其致病作用较原病邪更甚，以损伤络脉、败坏形体组织为特征[17]。闫咏梅认为“毒”的形成由痰瘀久聚久蕴加之饮食、情志、外感等因素杂合而致，分内、外、寒、热，祛除毒邪关键在于使邪有出路。“痰瘀毒损”致痰瘀久居，损伤脉络，久之毒邪杂生，损蚀脑络脏腑筋脉，进而发为肢体抖动不能自制，发为颤证。根据毒邪的性质不同治则各异，分为清热祛毒、化痰祛毒和疏络祛毒。清热祛毒法常用黄芩15 g，黄连8 g；化痰祛毒法常用瓜蒌20 g，僵蚕15 g；疏络祛毒法常用地龙20 g，川芎10 g。

4 病案举例

乔某，男，61 岁，2019 年2 月4 日就诊。主诉：头部、双手不自主抖动2 年余。患者2 年前无明显诱因出现头部及双手不自主抖动。既往有脑梗死病史，期间曾住院治疗，诊断为血管性帕金森病。住院治疗后头部及右手抖动减轻，右侧躯体僵硬紧束感，活动欠灵便。现为进一步诊疗，遂来门诊。证见：头部及双手不自主抖动，右手为甚，右侧躯体紧束感，上半身易汗出。纳食尚可，夜休时好时差，夜休差时醒后困乏、头痛，双手不自主抖动加重，二便可，舌暗、苔薄黄微腻，脉弦细，舌下脉络迂曲。西医诊断：血管性帕金森综合征；中医诊断：颤证，痰瘀毒损证。治以化痰祛瘀除毒、柔筋疏脉为法，方选化痰祛瘀汤加味：丹参30 g，瓜蒌20 g，陈皮12 g，胆南星15 g，三棱8 g，露蜂房6 g，全蝎8 g，麸炒僵蚕15 g，地龙8 g，海蛤壳15 g，生龙骨30 g，川芎10 g，桑枝10 g，甘草6 g。14 剂，日1 剂，水煎服，早晚温服。嘱患者忌情绪大幅度波动及辛辣刺激。2019 年2 月18 日2诊。患者服药后上述症状有所改善，右侧肢体紧束感较前缓解。上半身易汗出，纳食尚可，夜休仍时好时差，二便可，舌淡暗、苔薄黄微腻，脉弦细，舌下脉络迂曲。继在首诊的基础上加首乌藤30 g，酒制乌梢蛇15 g，砂仁8 g。14 剂，服法同前。2019 年3 月4 日3 诊。患者自诉服药后头部及双手不自主抖动较前明显改善，偶因休息不佳后上述症状加重，右侧肢体紧束感消失，怕冷，上半身仍易汗出，纳可，夜休一般，二便正常，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脉络稍迂曲。予首诊方中去胆南星、三棱，加用桂枝10 g，生牡蛎30 g。14 剂，日1 剂，早晚温服。再次嘱患者忌情绪大幅度波动及辛辣刺激。2019 年3 月25 日4 诊。患者诉上述症状明显改善，怕冷、汗出症状基本消失。证见：纳食、夜休均可，精神尚可，二便调，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脉络稍迂曲。遂在前次复诊药物的基础上减桂枝6 g，怀牛膝10 g，继续服用14 剂，服法及注意事项同前。2019 年6 月患者自诉头部及双上肢不自主抖动明显好转。

按语：瘀，《说文解字》谓“积血也”，即瘀血。国医大师张学文认为瘀血一旦形成，引起的病理变化将会持续而复杂，并会使脑失去正常功能，致脑络不利，进而发为中风[18]。该患者既往有脑梗死病史，存在瘀血这一致病因素，久之瘀血阻滞体内经脉血络，气血津液运行失常，形成痰瘀胶结之态，从而导致肢体经络气血运行不畅，发为肢体颤抖、活动不灵便等。闫咏梅抓住“痰瘀毒损”这一致病因素，从涤痰化瘀入手，以丹参、瓜蒌为君药，共奏活血涤痰祛瘀、通利窍络之效。丹参有“祛瘀生新通百脉，化瘀活血疗诸疾”之功[19]，陈皮、胆南星辅助健脾化痰，三棱破死血，以助祛除瘀血，露蜂房、全蝎、麸炒僵蚕、地龙祛风化痰、通络止颤，川芎、桑枝通利肢体经脉，行气活血，药证相符而取效。