赵生慧，金 德，顾成娟，连凤梅*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000）

湿热体质作为人体九种基本中医体质之一[1]，被认为是以湿热内蕴为主要特征的体质形态。湿热体质之人易患疮疖、黄疸等病症，以胸脘痞闷、身重困倦、面垢油光、口干口苦、溲赤便秘为主要临床表现，以舌偏红苔黄腻，脉滑数为主要舌象特点。《素问·六元正纪大论》：“四之气，溽暑湿热相薄，……民病黄疸而为腑肿”。汉代张仲景提出“湿家”“酒客”说法。李东垣在《医学发明·诸胀腹大皆属于热》中说：“膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得宣化，致令腹胀满。”王冰云：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明为燥土；湿邪易从热化而发湿热”。

1 湿热体质宜调养

体质决定着某些疾病的发病和证候的性质，湿热体质之人不注重调养患病后易形成各种湿热证[2]。研究[3]认为，湿热体质与脂肪肝、糖尿病、高血压病、痤疮和高脂血症等疾病密切相关。现代人由于饮食、情志及不良生活习惯，致脾胃损伤，脾胃运化失司而生内湿，湿邪重浊黏腻，亦阻滞脾胃气机，加重水液代谢失常；五志化火，嗜食辛辣，痰湿瘀久蕴而成内热。湿热之邪相合，湿热郁蒸，则热因湿阻而难清，湿因热蒸而阳气受损更甚。湿热之邪易侵犯脾胃与肝胆，出现纳呆、呕恶、腹胀、黄疸、舌红苔黄腻等症状[3-4]。故湿热体质之人应平素注重养生、舒畅情志、规律作息、调整饮食、改善不良习惯，从“治未病”理念出发，防止转变成湿热病症[5]。

2 清化湿热兼利身

仝小林临证调治湿热体质，在调整饮食结构、改善生活作息的基础上，多主张应用清利、清化之药食，以清热利湿，清胃肠之热，化脾经之湿，忌辛辣。临床用药多顾护脾胃之气，脾喜燥恶湿，脾失健运则无以化生水谷精微充其身，脾气清则痰湿无所遁；主张调理湿热体质用轻清平和之药清化湿热之邪，即用轻清之品使湿热去、气血和，以达清化、通利全身而不伤本虚之正气。

仝小林认为地域、时节差异对于湿热体质之人调养至关重要。如江南地区多阴雨潮湿之地，夏季湿闷如蒸桑拿，且饮食口味偏甜、高盐,喜膏浊厚味，如嗜酒必助阳热、生痰湿，若遇脾胃运化不健，机体内环境不清，湿热氤氲，排泄不畅，内外皆“浊”[6]。故江南之人多制作各类除湿养生粥调理机体湿热内环境，以健运脾胃，除化湿气。

3 药食同源三小方

3.1 荷叶 为莲科莲的叶片，性平，味苦，归肝、脾、心经，具有生津止渴、清暑利湿、升发清阳、凉血止血等功效，主治暑热烦渴、暑湿泄泻、脾虚泄泻和血热引起的各种出血症。《医林纂要》曰：“荷叶，功略同于藕及莲心，而多入肝分，平热、祛湿以行清气，以青入肝也。然苦涩之味，实以泻心肝而清金固水，故能祛湿、保精、除妄热、平气血也。”《秘传证治要诀》载：“荷叶服之，令人瘦劣。”《中国药茶配方大全》中指出，荷叶可平肝降压、降脂轻身，适合于脾虚湿阻型肥胖症。荷叶碱降脂机制可能是抑制细胞内胆固醇合成，降低胆固醇酯酶，升高低密度脂蛋白受体数量，影响细胞内胆固醇合成和代谢[7]，还具有降糖、抗炎、抗动脉硬化、抗氧化、抗肿瘤、抗精神病等药理作用[8]。

3.2 芡实 亦称鸡头实，为睡莲科芡属植物的成熟种仁，甘、涩，性平，归脾，肾经，具益肾固精，健脾止泻，除湿止带功效。《神农本草经》谓：“主治湿痹腰脊膝痛，补中，除暴疾，益精气。”明代缪希壅曰：“芡实补脾胃，固精气之药也。”《本草求真》曰：“维其味甘补脾，故能利湿，而泄泻腹痛可治”，为健脾除湿，涩肠止泄之佳品。研究[9]发现芡实中有效成分具有降糖、抗氧化、抗疲劳、抗神经细胞毒性等作用。

3.3 莲子心 为莲子中的青嫩胚芽，性寒、味苦入心、肾经，善清心热且能止血、涩精、清暑利湿，清心安神、止咳化痰。吴鞠通曰：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。”《温病条辨》清宫汤应用莲子心配伍元参心、竹叶卷心、连翘心治疗外感温病，莲子心用以清心泄热。现代研究表明莲子心的主要成分莲心碱和甲基莲心碱具有抗心率失常，扩张外周血管阻力、降压、调节血糖血脂等作用[10]，还具有降血脂、止血抗炎、抗氧化、抗血栓、保护肝肺肾、保护中枢神经系统等功效[11]。

荷叶、芡实、莲子心作为三种药食同源的药物，荷叶轻、升散，升发清阳、清暑利湿、止血。荷叶粥可解热、散瘀，尤适用于长夏感受湿热致胸闷烦渴、小便短赤等湿热证；仝小林认为荷叶利湿气、能升发清举脾之清气，下降脾之浊气，使脾气正常运化痰湿水液，以达到降脂减重之效，还能降糖降压，尤适用于肥胖兼舌苔厚腻之人。芡实淡渗甘香，滑泽黏润，其滑润而不伤于湿，淡渗而不伤于燥，且味燥收敛，能健脾除湿去伏热。临证时常与莲子相配健脾渗湿止泄，益肾固涩。莲子心味苦可清泻，性寒可清火去热，降压、安神。三药同用可在不伤正气情况下清化湿热。

4 合理量效乃关键

《中华人民共和国药典》记载荷叶临床用量范围为3～10 g，芡实为9～15 g，莲子心为2～5 g[12]。仝小林调理湿热体质或治疗湿热证型的疾病时，临床应用荷叶升散发挥升清阳降浊气之效可用鲜品，可用至15～30 g，但久用有耗气散精之弊，故应用1～2个疗程达轻清宣化后即减药，且虚者禁之。芡实以15 g为单位倍增，用量范围为15～45 g；治疗脾虚湿盛型疾病时，常主张与生薏米配伍以健脾除湿开胃，芡实可用至30～45 g；配伍金樱子等益肾固精之药治疗肾虚不固证时，常用15～30 g。应用苦寒之莲子心不宜量大，以免伤及脾胃，稍少剂量可达清泻之功，以3 g 为单位倍增，用量多为3～9 g。

5 病案举例

李某，男，49 岁，初诊时间2019 年8 月29 日，身高171 cm，体质量82 kg，BMI 28.04 kg/m2，主诉：间断性腹胀10 年，伴隐痛1 年。现病史：10 年前因体检发现乙肝五项中HBSAg，HBeAg，HbcAb 阳性，HBV DNA 阳性，自述间断查肝功正常，未行抗病毒治疗，1 月前无诱因出现右侧胸壁酸胀感，乏力，消瘦，发热，于北京302 医院查HBSAg +，HBeAg +，HBV DNA 5.04 E+5 IU/ML，肝功正常，B 超示：肝硬化表现。脂肪肝胆囊炎，后住院诊断为“肝硬化”予综合治疗后好转，现为求中医药诊治，遂来门诊。刻下症：饭后腹胀，胃脘部压痛，乏力，易疲倦，腰痛，性易急躁，纳差，眠可，小便色黄，夜尿2～3次，大便调。舌黄苔厚腻底瘀滞，脉弦硬偏数。BP 154/91 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。个人史：无吸烟，饮酒20 年，每日约1 两，现已戒；婚育史：配偶患乙肝，育一男患乙肝，辅助检查：B 超，弥漫性肝病，肝右叶多发高回声结节，性质待定，胆囊壁毛糙，胆囊结石，胆囊息肉样病变（多发）。辨证为肝胆湿热证，方药组成：茵陈15 g，赤芍30 g，金钱草15 g，蚕沙9 g，夜明砂9 g，五灵脂9 g，莪术15 g，三七9 g，黄芪24 g，生姜15 g，大枣9 g，蒲公英30 g，生薏米30 g，荷叶30 g，莲子心3 g，炒芡实30 g，皂角刺15 g，丹参15 g，陈皮15 g，茯神15 g，灵芝15 g，海金沙30 g，威灵仙15 g，土茯苓60 g。

2019 年12 月11 日，服上方30 剂，效佳继用前方30 剂，乏力易疲倦减轻70%，饭后腹胀好转60%，胃脘部疼痛、腰痛减轻60%～70%，纳眠可，小便色黄，夜尿2～3 次，大便调。苔薄黄脉偏弦硬数，上方加鸡内金30 g，茺蔚子30 g，大黄6 g，金钱草加至60 g。

按：此患者为中年男性，肝病病史多年，西医诊断：肝硬化、肝性糖尿病、脂肪肝、高血压。中医诊断：鼓胀，肝胆湿热证。根据患者症状及舌脉，结合患者慢性病史，平素嗜酒，性情易急躁，加之身宽体胖，又逢盛夏之时节，本是湿热体质，又患肝胆疾病，症见腹胀纳差，乏力易疲倦，小便黄，舌黄苔厚腻底瘀滞，仝小林遂在基础调肝方基础上用以荷叶、莲子心、炒芡实轻清宣化、利湿，调整体内湿热蕴结状态，以清化浊态通畅全身。慢性肝病应用茵陈，赤芍，金钱草清热利湿活血，以保肝利胆，治疗基础性肝病；选用蚕沙、夜明砂、五灵脂三药调节肠道菌群；结合患者慢性萎缩性胃炎病史，基于黄芪、生薏米、蒲公英、陈皮、茯神等补益脾气利湿，调整脾胃运化；莪术、三七、皂角刺、丹参以活血化瘀，海金沙清利湿热，威灵仙除湿、灵芝强身健体、保肝，土茯苓清热祛湿降抗体，多药合用共同调节体内湿热状态。