邸 莎，沙 洪，樊瑷晗，李修洋，李 敏，周毅德，林家冉，黄飞剑

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中日友好医院，北京 100029；3.淄博岜山万杰医院，山东 淄博 255213；4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；5.北京东城中医医院，北京 100013）

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，中医认为正邪的相互斗争引起两者之间关系平衡失调，若邪气亢盛，正气无力抗邪，则导致疾病的形成、发展。《说文解字·卷七》曰：“疫，民皆疾也”，《伤寒例》曰：“非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者。此则时行之病也”，进一步提出气候异常可使天地间产生疫毒邪气，损伤人体正气，发病急骤，传变迅速，甚至引起疫病大面积流行。武汉2019－2020 年之交的气候异常变化是此次新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）传播的关键因素之一，因此有必要探究两者之间的内在关系，为临床医师正确认识该病的病性及辨证论治提供参考借鉴。

1 “寒湿疫”古今概述

1.1 “寒湿疫”的历史沿革 传统中医虽无明确提出“寒湿疫”病名，但秦汉时期已有寒湿疫理论的描述，但归于寒疫范畴。《内经》提出异常寒湿气候是导致寒性疫病的根本原因，寒湿邪气损伤人体阳气为其主要病机，其中寒湿气候可由岁运太过不及、岁运胜复、岁运郁发引起。魏晋隋唐时期提出治疗寒湿疫的方药，如孙思邈提出治疗疫的茵陈丸、乌头赤散、大麝香丸等，多为辛温解表、温阳散寒类药物；《本草经集注》提出治疗疫的药物为木香、徐长卿、半夏、沉香、藿香等，大都为温性香药。宋金元明时期，百家争鸣，多角度丰富寒湿疫概念、因机证治及其方药，如概念上提出“运气说”“瘟疫说”“温疫说”“伏气说”等；张景岳提出阳虚体质之人可感受寒疫，症见身热畏寒，或喜热饮，或兼呕恶泄泻等；《证治准绳·伤寒》提出寒疫与寒湿邪气侵袭有关，以先恶寒、后发热为其临床特点；治疗方药大多为辛温解表、散寒除湿、温阳化湿类。清民国时期，寒湿疫理论进一步成熟，如《伤寒大白·卷四》首先提出湿疫辨寒湿与湿热，寒湿疫当根据太阳寒湿、阳明寒湿、少阳寒湿的不同，选择羌独败毒散、羌活胜湿汤等；《成方切用》提出五德丸治疗阳虚感受寒湿疫气[1]。《温病条辨》：“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。”提出以苦辛热法治疗寒湿伤表阳中经络之证，方中干姜、熟附子温中，白术燥温，桂枝通行表阳。

1.2 新冠肺炎属于“寒湿疫”的基本论述 仝小林院士在国内首先提出COVID-19归属于“寒湿（瘟）疫”。寒湿挟戾气侵袭人体导致此疫病发生，损伤肺、脾、心、肝、肾，以寒湿伤阳为主线，核心是寒湿疫毒闭肺困脾，可有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱五种变证。按临床表现可分为四期，即初期、中期、重症期、恢复期。治疗原则为散寒除湿、避秽化浊、解毒通络。并针对大面积发病的疫区以及疫情的不同阶段分别提出通治方和分期辨证论治，通治方（“寒湿疫方”）以开通肺气、祛湿化浊、解毒通络为法，以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等化裁而成，用于COVID-19 疑似病例、确诊初期患者；分期辨证论治针对寒湿疫处于初期、中期、重症期、恢复期阶段，以开肺气之闭为治疗核心[2]。

阮永队等[3]以寒湿疫辨治COVID-19，认为其病机为寒湿疫毒损伤肺脾阳气，寒饮阻肺、困脾，以全程护阳、提前温阳、扶正解毒为治则，以温阳扶正化饮、散寒祛湿解毒为具体治法，如针对轻症、普通型可用小青龙汤合四逆汤加味，重症用破格救心汤合小青龙汤加味，危重症用破格救心汤加味。柴瑞霭[4]根据COVID-19 发病的气候、地域以及感邪特点，提出此疫情符合“寒湿疫”，分为初期、中期、危重期、恢复期。初期为寒湿束卫/表、疫毒犯肺/咽喉、湿郁中焦脾胃，病位在卫分、咽肺、气分、中焦，以藿香正气散、三仁汤、藿朴夏苓汤等治疗；中期为寒湿郁化热、中焦湿热秽浊阻滞，病位在阳明、营分、心包、少阴，以宣白承气汤、栀子豉汤、升降散合方、《千金》苇茎汤、小陷胸加枳实汤、保和丸合方等治疗；危重期为邪热入营或热陷心包，以及疫毒湿秽阻闭，以清营汤、安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪散等治疗；恢复期为脾胃气（阳）虚、余湿未净，以竹叶石膏汤、薛氏五叶芦根汤等治疗。郑榕等[5]认为“寒湿疫毒”是COVID-19 的重要病因，提出治疫先辨“毒”性、三因（因时、因地、因人）辨“毒”多属寒湿，分为初期、中期、重症期、恢复期。初期为寒湿郁肺，以化湿解毒、宣肺透邪为治法，用藿香正气散、达原饮、神术散等治疗；中期为疫毒闭肺，以宣肺解毒、通腑泻热为治法，用宣白承气汤、藿朴夏苓汤等治疗，重症期为内闭外脱，以开闭固脱、解毒救逆为治法，用参附汤、四逆汤、安宫牛黄丸等治疗；恢复期为肺脾气虚，以补肺益气、健脾化湿为治法，用参苓白术散、六君子汤等治疗。薛伯寿[6]认为此次寒湿疫病位主要在肺，病性重在寒湿；分为寒湿袭肺、肺气不宣（初期），寒湿束表、升降失司（初或中期），肺气郁闭、湿热化毒（中期），寒湿闭肺、化生浊毒（中期），寒湿闭肺、邪毒炽盛（重症），危重型，并依据以上类型采用相应方药，如寒湿袭肺、肺气不宣（初期）出现疫邪寒湿外袭、郁遏阳气，可用三拗汤、消毒犀角饮、不换金正气散、神术散合方等。

2 武汉2019－2020 年之交的气候变化是寒湿疫传播的关键因素

古人很早就已经认识到气候与疾病密不可分，如中医整体观念中的“天人合一”，《普济方》中“人居天地之间，禀气于阴阳，气和则安，气戾则病。古一岁之内，节气不和，寒暑乖候，皆为疫疠之气。感而为病，其状无问长少，率皆相似，欲名天行。”《内经》中“丑未之纪……二之气，大火正，物承化，民乃和，其病温疠大行，远近咸若。”王叔和进一步提出：“非其时而有其气……此则时行之病也”等。可见传统医学已经意识到气候的异常变化可以导致疾病的产生、发展，甚至引起疫病（即传染病）的发生和流行。国外专家同样意识到气候与传染病之间有着密切关系。2013 年美国国家科学基金会（NSF）项目主管山姆·斯盖纳说：“地球上气候变化与传染病在全球范围的传播正威胁着人类健康、农业和野生动物。”一个由疾病生态学家领导的国际小组进一步提出，“气候变化正在影响着世界传染病的传播，并对人类健康产生严重影响。”美国乔治亚大学索尼亚·奥尔蒂泽明确提出：“气候出现了一定程度的变暖，某种宿主—寄生虫系统的传播周期可能从每年一轮增加到两轮。”

武汉处于江汉平原东部、长江中游，是多个河流（如长江及其最大支流汉江）的交汇处，市内江河纵横、湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一。武汉常年雨量丰沛、冬冷夏热、雨热同季，年平均温度为15.8～17.5 ℃[7]。武汉冬季平均气温为1～3 ℃，寒潮或雨雪时气温可达0 ℃以下，气候阴冷[8]。已有文献报道武汉气候与疫病传播有着密切关系。通过对武汉1951～2016 年地面气象观测，得出武汉1 月份平均气温为3.5 ℃，冬季（上年12 月至当年2 月）46%的天数为阴天，40%为晴天；并且1990 年以来，阴天出现的时间日益增加，晴天天数减少[9]。1963－2012年武汉年降水量呈逐年增加趋势，其中冬季降水量亦逐年增加，为50～200 mm[10]。可见，多年来武汉冬季一直维持潮湿阴冷的特点。陈佩等[11]运用五运六气推算2001－2010 年武汉地区的气候特点及疫病的高发年份，得出2003 年上半年气候偏湿，下半年气候寒雨偏多，整年的气候特点是寒冷阴郁，病原微生物易滋生，易损伤人体阳气，导致疫病发生，与实际武汉儿童肺炎支原体感染率为2001－2010年间最高相符。

武汉2019－2020 年之交的异常气候——寒湿环境，正是此次寒湿疫传播的关键因素所在。根据国家气象局报道的武汉2019 年12 月份－2020 年1 月30日的气象资料显示，武汉正值冬季，85%的天数为阴雨、雨夹雪天气，15%为晴天；气温-1～18 ℃，居住环境阴冷潮湿。根据此时期的气象资料，气温较往年较高，此冬季为暖冬，雪天天数较少，但阴雨天气较多、相对湿度大，气候整体呈现为阴冷潮湿的异常特点，即寒湿环境，“寒湿”之邪显而易见，此环境利于病毒传播，恰逢时行戾气，二者合而为患，侵害人体。

3 从寒湿疫毒致病特性看“寒湿疫”的传播

中医认为疾病是正气与邪气相互斗争的结果，当邪气亢盛、正气难以战胜邪气时，则引起疾病的产生。此次“寒湿疫”的传播正是寒湿邪气毒力、体质、机体状态相互作用的结果。正如《素问·调经论》云：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去。”《素问·生气通天论》云：“感于寒湿，胸腹满。”《灵枢·口问》云：“寒湿客于皮肤，阴气盛，阳气虚。”《温病条辨·中焦篇》云：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也……最损人之阳气。”《脾胃论》云：“若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃。”均提示六淫外感病邪中寒、湿邪气属性为阴邪，均易损伤人体之阳气；肺主皮毛、开窍于鼻，寒湿邪气通过皮肤黏膜、呼吸道黏膜侵入，进而损伤肺卫之阳气，寒、湿邪气侵袭胃肠道黏膜，脾喜燥恶湿，容易郁遏脾阳，脾失健运。加之武汉人久居潮湿（寒湿、湿热）环境，体质多为脾阳虚弱，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，可见寒湿邪气更易侵袭脾阳不足体质的人。部分临床试验佐证了以上观点，如李会敏等[12]收集了湖北省中医院188 例COVID-19患者，初期常见以发热、咳嗽、乏力、腻苔、无痰、舌淡红、白苔为主的湿邪致病的临床表现，结合武汉天气湿冷的气候特点，内外湿相结合，湿邪更突出。杨家耀等[13]纳入了武汉市中西医结合医院（武汉市第一医院）90 例普通型COVID-19 患者，其中寒湿袭肺型34 例（37.8%）、湿阻中焦型48 例（53.3%），为普通型COVID-19 患者的主要证型。夏方妹等[14]收集了湖北省中医院60 例普通型COVID-19 患者，得出其中医证型主要为湿毒郁肺证、寒湿阻肺证，主要病机为寒湿阻遏，病位主在肺、脾。

寒湿疫毒在“寒湿疫”发展、演变过程中发挥至关重要的作用。此次“寒湿疫”分为早期、中期、晚期、恢复期。早期为寒湿袭肺碍脾，中期为寒湿阻肺困脾，晚期为寒湿闭肺伤脾（内闭外脱），恢复期为肺脾气虚。因肺为娇脏、主皮毛、开窍于鼻，寒湿邪气最易侵袭肺脏，又因武汉人多为脾阳虚、虚寒体质，湿邪易损伤脾胃，因此，寒湿疫早期表现出肺系兼脾胃系症状，如恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌淡或淡红，苔白腻，脉濡。寒湿疫毒进一步损伤肺、脾二脏，肺主气司呼吸、脾主运化功能进一步失常，则进入中期寒湿阻肺困脾阶段，症见咳嗽喘憋，胸闷气促，腹胀便秘，舌红，苔黄腻或黄燥，脉滑数等。如若失治、误治，寒湿疫毒严重损伤肺、脾二脏，肺、脾功能严重受损，则进入晚期寒湿闭肺伤脾（内闭外脱）阶段，症见呼吸困难，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。待寒湿疫毒长时间侵袭、损伤肺脾二脏，导致肺脾二脏出现虚弱之象，则进入恢复期肺脾气虚阶段，症见气短，疲倦乏力，纳差呕恶，大便无力，舌淡胖，苔白腻等。其中，在“寒湿疫”发展过程中，因体质、年龄、基础性疾病不同，以及寒湿毒力之强弱不同，证候可有所差异，如偏于阳性体质之人，寒湿邪气侵袭机体，可化热、化燥，乃至出现伤阴的症状。

4 小结

综上所述，古今之医家均认识到异常寒湿气候与“寒湿疫”传播与发展有着密切关系。古之医家认为寒湿邪气易损伤人体阳气，病位多为肺、脾胃、心，表现为相应脏腑损伤的临床征象，以辛温解表、散寒除湿、温阳化湿类方药予以治疗。今之医家认为COVID-19 归于“寒湿疫”，武汉市2019－2020 年之交的异常阴冷潮湿气候是导致此次“寒湿疫”传播关键因素；寒湿疫毒是其致病因素，人群普遍易感，而久居寒湿之地导致阳虚、虚寒体质的患者更为高危人群；主要病机为寒湿疫毒闭肺困脾，损伤肺脾阳气，可兼有变证；以散寒祛湿解毒为主要治法，随症加减。基于寒湿邪气之病因及其致病特点，应采取相应的防治措施，如改善阴冷潮湿的居室环境，避寒取暖；饮食、中药防治，禁用苦寒凉、生冷、湿阻，可服用散寒除湿、芳香化浊类药食，保护人体阳气等。