●薛立鹏 指导：王 永

慢性心力衰竭（以下称“心衰”）是心血管疾病中一种复杂的临床综合征，因心室的充盈和射血能力受心脏结构或功能的影响，导致心输出量减少，无法满足机体的代谢需要，是许多心血管疾病的终末期表现和主要死亡原因。根据《中国心血管疾病报告2018》[1]统计结果，心力衰竭患者已达到450 万人，可见心衰已日益成为危害公众健康的重要临床问题。尽管随着现代医学技术的不断发展，心衰患者的生存率、生活质量较过往已大大提高，但死亡率仍居高不下。中药治疗心衰，通过调整机体阴阳平衡，可显著改善患者心功能和体质，提高远期疗效。

王永主任从事临床三十余载，经验丰富，善用经方，对于运用中药防治心衰有独到的见解。其认为本病常见本虚标实之证，临床中多投以加味真武汤化裁治之，效如桴鼓。笔者有幸侍诊学习，受益匪浅，现将王永主任运用加味真武汤治疗阳虚水泛型心衰的经验介绍如下，以飨同道。

1 王永主任对心衰病机的认识

王永主任认为，心衰常见本虚标实之证。心衰初期病位主要在心，常累及肾，后逐渐涉及肺、脾等脏腑，因心气、心阳亏虚，引起多脏功能失调。心为血之主，而气为血之帅，若心气、心阳亏虚，心脏无力鼓动气血运行，血液运行不畅，不能周流全身，则血脉瘀阻，而血停则水生，从而导致瘀血阻滞，水湿痰饮内停。

1.1 “虚”为病之本

1.1.1 心阳虚 心衰本虚标实，其本虚以心阳虚为主要表现[2]。心为火脏，为阳中之阳，同时心主血脉，血脉运行有赖于心气心阳的推动。《素问·生气通天论》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，阐述了阳气在生命过程中扮演着至关重要的角色。另《血证论》载:“心为火脏，烛照万物。”可见心脏阳气对于心乃至五脏功能的发挥、维持人体生命活动具有重要意义。心阳充沛，则心脏跳动有力，脉道通利，血液充盈，周流全身，五脏六腑得养，可见面色红润光泽、精神饱满、脉象缓和而有力等征象；若心阳不足，则心脏无力搏动，血行不畅，血脉壅塞，五脏六腑失养，可见心悸、胸闷、呼吸困难、脉细涩或结、代等症。故心阳亏虚为心衰之内因，同时亦是心衰发病及其转归预后的决定因素[3]。

1.1.2 肾阳虚 肾为水脏，内含真阴真阳，肾阳为一身阳气之根本，温养五脏六腑，心阳发挥作用有赖于肾阳的温煦，而肾阳亦依赖于心阳的温养。吴佩衡于《医药简述》中言“少阴君火位居于上，而源于坎中之阳”，可见肾阳为“元阳”“真阳”，可以上资心阳助其发挥生理功能。君相安位，相火在下，蛰伏潜藏，发挥温养君火的作用[4]。心衰出现心功能失调，初起多为心阳亏虚，久必损及肾阳，造成心肾阳气俱虚。有医家[5]认为肾阳为先天之阳，而心阳为后天之阳，二阳相通，一气贯之，互相滋生、资助，共同温煦全身，通达经络血脉。若心阳亏虚，即后天之阳不足，无以资助先天之肾阳，则肾阳逐渐衰弱。因心阳虚衰，久致肾阳亦衰，心肾俱虚，导致通体阳虚阴寒，血行缓慢，血脉凝滞，继而血瘀、痰浊、水饮并见，病发于心，则出现气喘、胸闷、心悸、水肿、尿少等慢性心衰之症候。

1.2 因虚致实心阳无力鼓动血脉，久病则见血脉艰涩，血运缓滞，瘀血乃成。瘀血阻塞脉道以致脉络不畅，则血运更艰，瘀滞难消。《灵枢·百病始生》载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血内阻脉道，津液与血液并行脉中，脉道不通，津液泛溢脉外，发为水邪，即“血不利则为水”，水邪凝滞，积聚不行，久则酿为痰湿水饮。实邪困阻心脉，以致心阳负累更甚，加重阳虚，互为因果，故疾病逐渐加重，迁延难愈。

2 阳虚水泛型心衰的治法

2.1 温通心肾是根本王永主任认为，心衰本之虚，虚在功能，虚在阳气，故心气、心阳亏虚是心衰的发病基础。心主血脉，依赖于心阳的推动和调控作用。心气心阳亏虚，则心气无力鼓动心血运行，心阳不足以化赤为血，继而血液停滞，阻塞脉道，痰、饮、瘀等浊邪壅滞脉络，累及肺、脾、肾多脏，最终将导致阳虚、阴虚，甚至阴阳两虚。而“五脏之伤，穷必及肾”，且心肾关系密切，心为君火，而肾为相火，君相各安其位，则心肾上下交济。若心阳不足，久则累及肾阳亏虚，而肾主水，主脏腑气化，火衰则气化不利而水饮内停，因此心衰发展到一定阶段可出现少尿、水肿等与肾相关的临床症状。因此，王永主任强调温通心肾是治疗心衰的根本，血得温则行，得寒则凝，心肾阳气充沛，血行通畅，血脉通利，则瘀血渐去。因此只有恢复阳气，气行则血行，阳运则水行，心脏功能才能恢复。

2.2 利水是关键心衰标实之证多见血瘀、水饮、痰浊，因心气心阳不振，不能温运行血，血脉瘀滞，血停脉中，血不利则为水，继而出现水饮湿痰等病理产物。水饮痰湿阻络，反过来进一步阻碍心阳复生，使阳虚更甚。因此造成因虚致实，因实致更虚的不良循环，故本虚与标实互为因果。王永主任认为，利水是治疗本病的关键。温阳的同时，需兼利水化湿，祛除水饮痰瘀等实邪，血脉通利，本虚方能更好恢复。

3 加味真武汤的源流及病机分析

针对心衰初起心阳虚，继而累及肾阳虚，最后导致血瘀、水饮、痰湿等实邪内聚的发病机制，王永主任在临床中通过反复实践及临证，探索出加味真武汤之经验方，用于治疗阳虚水泛型心衰，效果显著。加味真武汤由桂枝甘草汤合真武汤化裁而成。桂枝甘草汤出自《伤寒论》第64 条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方后载：“桂枝四两、甘草二两，此二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”该方药少、力专、量大、力猛，可用于急救心阳。桂枝配伍甘草，辛甘相合，化生君火。二药相配具有温通心阳的功效，此为温补心阳之基础方。真武汤见于《伤寒论》第82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，和316 条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此为张仲景为阳虚水泛病证而设，可温阳利水。一则温阳药与利水药相配，温补脾肾之阳以治其本，利水湿以治其标，补消兼施，扶正祛邪；二则育阴药与利水药同用，使育阴不滋邪，利水不伤正，脏腑精气复生，浊邪乃祛；三则温阳药与育阴药同用，温阳利水不伤真阴。两方相合，意在温补心肾，化气行水。虽心衰早期病位在心，以心阳虚为主，尚未累及肾阳，或肾阳虚不显著，但早期预防是关键，根据其发病机制及发病趋势，温补心阳的同时，温养肾阳，可早期截断心衰的发展病势，预后良好。因此，无论在心衰早期、中期或晚期均可用此方温补心肾，改善症状的同时可预防疾病进一步发展。

4 加味真武汤的方药分析

加味真武汤药味精简，组方巧妙，疗效肯定，由制附子10～20 g，桂枝15～20 g，白芍10～15 g，茯苓20～30 g，白术10～15 g，生姜10～15 g，炙甘草10～15 g配伍组成，主治心肾阳虚，水湿泛溢之证。方中制附子大辛大热，壮肾阳，化气行水，使水有所主；桂枝辛甘性温，入心助阳，温经通脉，通阳化气，此二药相须为用，共为君药，温心肾之阳以化气利水，此为治本。茯苓、白术为臣，入中焦脾土，以脾喜燥，二药相合，健中燥湿，利水消肿，攻补兼施，此乃治标。佐以白芍，一则利小便以行水气，二则以制制附子、桂枝温阳太过伤阴；生姜既助制附子、桂枝温阳散寒，又能温中以助苓、术宣散水气。炙甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳以补心阳，为使药。上述药物相互配伍，从而达到温阳利水的效果。

5 验案品鉴

李某，男性，73 岁，2019 年5 月14 日因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿20余天”初诊。患者于5 年前无明显诱因开始反复出现胸闷、气促，间断于社区就诊，口服西药（具体不详）治疗后症状稍缓解。4 年前因上述症状加重于当地医院就诊，确诊为“慢性心力衰竭”后，长期常规西药维持治疗，症状时有反复。20 天前上述症状复发并加重，伴双下肢水肿。辰下症见：胸闷，喘促气短，夜间及活动后加重，甚则呼吸不畅，双下肢水肿，夜寐欠佳。平素畏寒神疲，纳呆，小便清长量少，大便每日一行，色黄，尚成形。患者既往有高血压病史20 年，平素血压控制不佳，服药情况下血压波动在150～160/80～95 mmHg。查体：血压140/80 mmHg,心率100 次/分，律齐，舌淡胖，苔薄白而滑润，双下肢浮肿，按之凹陷。颈静脉充盈，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，肺底可闻及细湿性啰音。外院行心脏彩超检查提示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数（EF）为40%；NT-proBNP：4500 pg/mL。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：喘证，证属阳虚水泛。治以温阳利水。方拟加味真武汤，药用：制附子10 g,桂枝18 g,茯苓15 g，白术10 g,生姜15 g,白芍15 g,炙甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后30 min温服。

2019 年5 月21 日二诊：胸闷气促明显缓解，夜间可高枕休息，纳谷渐馨，双下肢浮肿减轻，尿量增多。查看舌体渐小，脉沉但较前有力。守原方续服7剂。

药后胸闷憋喘基本缓解，夜寐尚可，下肢浮肿基本消退，乏力减轻，定期于吾师门诊中药调理，随访至今，病情平稳，胸闷气促未复发，生活质量提高。

按根据2002 年《中药新药临床研究指导原则》[6]所示，阳虚水泛为慢性心力衰竭的主要证型之一。王永主任认为，此证当以阳虚为本，水饮为标。心衰病变部位早期在心，心阳虚，血脉不行，因心肾二阳相通，久则损及肾阳，继而二阳俱虚，心肾皆病；而一身气水津液，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之，阳气亏虚、气化失司者，与脾、肾关系最为密切，以肾主水、脾运水故也。脾阳虚则水无所制，肾阳虚则水无所主，以致水饮之邪泛滥周身，或上凌于心而心悸，或上射于肺而咳喘，或上攻于胃而呕吐，或外溢肌肤而水肿，或蓄于膀胱而小便不利。因此温补心肾、渗利水邪是本病治疗的关键。而加味真武汤扶阳消阴，驱寒镇水，药切病机，效如桴鼓。若患者久病心衰，未得诊治，反复发作，阳虚日久，阳损及阴，出现阴虚，或气血阴阳俱虚，此时需调整用药，同时兼顾阴液不足之证，阴阳双补，使其阴平阳秘，方能标本兼治，更好地恢复脏腑功能。