医共体框架下的延续护理对出院后脑卒中患者自我管理能力及生活质量的影响

2021-03-25黄瑛梁武乔梁杰秀蒙亚东隆广冠黄河清

中国医学创新 2021年23期

黄瑛　梁武乔　梁杰秀　蒙亚东　隆广冠　黄河清

【摘要】目的：探討医共体框架下的延续护理对出院后脑卒中患者自我管理能力及生活质量的影响。方法：选取2019年6月-2020年10月本院治疗的80例脑卒中患者，依据出院后是否属于本院医共体成员单位慢病管理的患者，分对照组（出院后不在本城区居住）和干预组（本院医共体成员单位慢病管理的患者），每组40例。对照组实施常规护理干预，干预组在对照组的基础上实施基于医共体框架下的延续护理干预。比较两组并发症发生情况及干预前和干预3个月后的生活质量评分（心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分）、自我管理能力状况（用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理）。结果：干预前，两组心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分和用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预3个月后，干预组心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分和用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：医共体框架下的延续护理干预应用于出院后脑卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活质量提高，值得应用推广。

【关键词】脑卒中延续护理医共体自我管理能力生活质量

Effect of Continuing Nursing under the Medical Alliance Framework on Self Management Ability and Quality of Life of Stroke Patients after Discharge from Hospital/HUANG Ying， LIANG Wuqiao， LIANG Jiexiu， MENG Yadong， LONG Guangguan， HUANG Heqing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 109-113

[Abstract] Objective： To explore the effect of continuing nursing under the medical alliance framework on self management ability and quality of life of stroke patients after discharge from hospital. Method： A total of 80 patients with stroke treated in our hospital from June 2019 to October 2020 were selected， they were divided into control group （not living in this city after discharge） and intervention group （patients with chronic disease management of the medical alliance member units） according to whether the patients belonged to the chronic disease management of the hospital medical alliance member units after discharge， 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， the intervention group was treated with continuing nursing based on the medical alliance framework on the basis of the control group. The incidence of complications was compared between two groups， the quality of life scores （psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores）， the condition of self management ability （drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise） before intervention and 3 months after intervention were compared between two groups. Result： Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores between two groups （P>0.05）; 3 months after intervention， the psychological function， environment， independence， spirit， physical function， social relations， the quality of life scores， and drug management， life management， disease management， emotion management， social and human management， diet management， rehabilitation exercise scores of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the differences was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuing nursing under the medical alliance framework can be applied to stroke patients after discharge from the hospital， can improve the patients’ self management ability and improve the quality of life， which is worthy of application and promotion.

[Key words] Stroke Continuing nursing Medical alliance Self management ability Quality of life

First-author’s address： People’s Hospital of Yongning District Nanning City， Nanning 530299， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.027

脑卒中的临床特征主要是脑组织发生出血性损伤或缺血，属于一种急性脑血管病[1]。在我国，是成人死亡、残疾的主要病因，脑卒中的五大特点分别是高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担[2]。70%的患者会出现偏瘫、失语等功能性的障碍，50%的患者出院之后缺乏自我护理知识，且治疗依从性较差，引起病情迁延，对病患的生活质量产生严重影响[3-4]。有研究显示，延续护理于脑卒中的功能恢复中作用较好，是降低残疾率、减少并发症的重要手段，但目前医院护理人员短缺，基层医疗机构护理人员在脑卒中延续护理方面可发挥重要作用[5-7]。《关于促进护理服务业改革与发展指导意见》和《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》均提出，鼓励医院同基层医疗卫生机构建立护理合作关系，为出院的患者提供延续护理[8-9]。本研究在医共体框架下，二级医院通过基层医疗机构的协同对出院后的脑卒中患者实施延续护理干预，观察其对患者自我管理能力及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样法选择2019年

6月-2020年10月在本院治疗的80例脑卒中患者。纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[10];（2）首发脑卒中，同时出现肢体功能障碍;（3）年龄<75岁;（4）主要照顾者较固定，可以帮助其实施康复锻炼。排除标准：（1）既往有肢体活动障碍史;（2）四肢瘫痪;（3）既往有精神病史;（4）合并恶性肿瘤、严重心血管病等。依据出院后是否属于本院医共体成员单位慢病管理的患者，分对照组（出院后不在本城区居住）和干预组（本院医共体成员单位慢病管理的患者），每组40例。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理，于出院时进行常规宣教，7 d内电话随访，3个月复诊。

1.2.2 干预组在对照组的基础上实施基于医共体框架下的延续护理干预，成立医共体脑卒中延续护理小组。本院为二级甲等综合医院，是南宁市邕宁区医共体总院，与辖区内6家乡镇卫生院和2家社区卫生服务中心构建成医疗卫生服务共同体，已建立城区-乡镇-村一体化运行的医共体机制。在此基础上，成立医共体脑卒中延续护理实施小组，由总院神经内科主任为组长，护士长为副组长，成员有神经内科医生、康复师、药剂师、专科护士、乡镇卫生院及社区护士、全科医生、村卫生室医生等组成，对基层医疗机构医护人员进行脑卒中延续护理知识培训，制作脑卒中延续护理知识手册和康复训练视频并在医共体成员单位内共享，提升医共体脑卒中延续护理服务能力。出院7 d内总院护士电话随访，随后由经过总院培训的基层护士或村医上门家访3次，并建立患者档案，上门家访时间安排：出院1个月内、2个月、3个月，基层医护人员家访时如遇到问题随时与总院脑卒中延续护理成员联系，以及时得到指导，必要时总院派专家到现场指导。具体延续护理干预内容有：（1）心理指导。访视时医护人员多与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者诉说各种症状和烦恼，充分了解病情及生活情况，耐心解释患者提出的疑问，多给予安慰、鼓励和康复知识指导，肯定患者的优点，使其树立康复的信心。（2）健康教育。指导患者或家屬正确掌握生命体征的测量方法并掌握正常值范围，合理饮食，按时服药，改变不良的生活习惯，向患者及家属讲解发生脑卒中的原因、机制、临床表现、常见并发症及意外事件防范措施等，使其提高治疗依从性，减少并发症，避免意外事件发生。（3）康复训练。患者卧床时，使患者于床上主动或被动的实施四肢运动，主要有做洗脸动作、活动足趾关节、伸手屈肘、屈髋关节与膝关节等，需循序渐进，活动量逐渐增加。①若患者不能自行翻身，指导家属协助患者翻身，2 h一次，帮助患者叩背，2次/d，注意保持患者皮肤清洁，保持肢体良肢位，被动活动上肢及肢体的关节，进行伸、屈、外展、内旋活动，15～25 min/次，2～3次/d;若患者能自主翻身，鼓励患者翻身，同时指导患者于床上进行手指伸展、手臂上举、背伸踝关节与腕关节、练习侧方负重、伸展足趾及坐位平衡等。②若患者能下床活动，教会其家属协助患者实施床边坐位、转移床-轮椅、正立位置提高耐受性、训练站立等，若患者出现功能缺陷，需尽早选择四脚拐、下肢矫形器、助行器、“1”型拐等对其步行训练进行辅助;如患者能自己行走，可行步态矫正、上下楼梯、单腿负重等活动，若患者较好的恢复下肢功能则开展小距离慢步、手操练习、精细动作，避免肩手综合征，15～25 min/次，2次/d，需注意劳逸结合，防止过度疲劳，指导患者练习大小便管理，最大限度提高患者生活自理能力。（4）社会、家庭支持系统。与其家属积极交流，帮助患者建立和谐家庭及良好社会支持，使患者感觉到社会、家庭的支持、关心，保持积极乐观心态，充分调动康复训练的主动性，促进康复。

1.3 观察指标与判定标准（1）比较两组干预前和干预3个月后生活质量评分。采用本院自制量表评估，内容包括心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分7个领域，共400分，生活质量越好说明分数越高。（2）比较两组干预前和干预3个月后自我管理能力状况。采用本院自制量表评估，内容包括用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理7个领域，每个领域10分，共70分，自我管理能力越高说明分数越高。（3）比较两组并发症发生情况，包括尿路感染、肺炎、深静脉血栓、压力性损伤。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组女13例，男27例;年龄46～74岁，平均（62.17±5.28）岁;病程2～6个月，平均（3.41±1.52）个月;脑出血12例，脑梗死28例;肢体瘫痪右侧21例，左侧19例。干预组女11例，男29例;年龄45～73岁，平均（62.74±5.37）岁;病程1～7个月，平均（3.35±1.71）个月;脑出血10例，脑梗死30例;肢体瘫痪右侧23例，左侧17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者生活质量评分比较干预前，两组心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预3个月后，干预组心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者自我管理能力状况评分比较干预前，两组用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预3个月后，干预组用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者并发症发生情况比较干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ=6.646，P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑卒中的康复是一个漫长的过程，很多患者由于出院后缺乏可利用的医疗资源，不能进行持续的康复治疗[11-12]。现在，由于国内医疗资源分布的不平衡，基层医疗机构服务能力低下，医院和社区在脑卒中患者的延续护理模式中缺乏连续性和协作性，难以满足脑卒中患者出院后延续护理的需求[13-14]。

2019年国家卫生健康委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，随后关于县域医共体的改革于全国范围内开展[15]。医共体属于医联体的形式之一，是在县域内组建以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县、乡一体化的医疗共同体，通过这一医疗共同体能够促进县域内共享医疗资源、医疗服务能力提升，同时形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[16-17]。

本研究在医共体框架下，医共体总院通过优质医疗资源下沉，对乡镇卫生院及社区卫生服务中心的医护人员进行脑卒中延续护理相关知识培训，利用基层医疗机构在地理位置上的便捷性，由基层护理人员或村医对脑卒中患者上门家访。基层医护人员在实施延续护理服务过程中遇到问题和困难，随时与总院联系，根据患者病情和服务需求，总院通过电话或微信视频远程指导，必要时到现场指导。本研究结果显示，干预3个月后，干预组心理功能、环境、独立性、精神、躯体功能、社会关系、生活质量总分、用药管理、生活管理、疾病管理、情绪管理、社会与人际管理、饮食管理、康复锻炼管理评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与文献[18-19]研究结果一致。提示将医院、基层医护人员共同纳入延续性护理小组，引导患者合理使用卫生资源，有效整合各方优势，形成无缝衔接的医共体框架下延续护理干预对于脑卒中患者可以发挥积极的作用，与文献[20]结果一致。

综上所述，医共体框架下的延续护理干预应用于出院后脑卒中患者能使患者自我管理能力提升，生活质量提高，同时降低并发症发生率，值得应用推广。

参考文献

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[3]胡静.“医护康一体化”延续性管理模式对脑卒中患者的干预效果分析[J].中国医学创新，2021，18（12）：106-110.

[4]王萍，高华，马玉，等.基于信息-动机-行为技巧模型的延续性护理对脑卒中溶栓术后病人治疗有效性及依从性的影响[J].护理研究，2020，34（2）：333-335.

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[10]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.