杨沙丽 何春红

(河南省洛阳市中医院周围血管科，河南 洛阳 471000)

下肢动脉硬化闭塞症(arterial sclerosis occlusion，ASO)是中老年人临床常见的周围血管疾病之一，以肢体麻木、间歇性跛行、静息痛为主要表现，严重者可出现下肢皮肤溃疡、坏死等，随着我国人口老龄化不断加剧，ASO的发病率也呈逐年上升趋势[1-2]。目前，西医对于ASO尚无特效药物治疗，临床主要以抗凝活血对症治疗为主，必要时需通过手术介入治疗，但整体疗效并不稳定[3]。中医学认为，湿热是引起ASO发病的主要原因之一，临床治疗多以清热利湿、活血祛瘀为原则[4-5]。2020年1月—2020年12月，我们采用四妙勇安汤联合贝前列素钠片治疗湿热毒盛型AOS 49例，并与单纯采用贝前列素钠片治疗49例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部98例均为河南省洛阳市中医院周围血管科门诊ASO患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组49例，男27例，女22例；年龄60～74岁，平均(66.85±3.14)岁；病程7～16年，平均(11.36±1.92)年；病位：左侧25例，右侧24例；合并症：原发性高血压6例，冠心病3例，2型糖尿病6例，脑血管疾病2例。对照组49例，男24例，女25例；年龄61～75岁，平均(67.35±2.98)岁；病程6～16年，平均(10.73±2.14)年；病位：左侧28例，右侧21例；合并症：原发性高血压4例，冠心病5例，2型糖尿病8例，脑血管疾病4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》中ASO诊断标准[6]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中湿热毒盛型脱疽的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；病情处于早期首选保守治疗者；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 伴有组织缺损、溃疡、坏疽等需外科干预或介入治疗者；合并有心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者；过敏体质或对本研究所用药物有过敏史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予贝前列素钠片(北京泰德制药有限公司，国药准字H20083588)40 μg，每日3次餐后口服。同时指导患者控制好血压、血糖、血脂水平，适当进行有规律的有氧运动，戒烟禁酒，清淡饮食，避免食用辛辣刺激性食物。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用四妙勇安汤加减治疗。药物组成：金银花30 g，玄参30 g，当归15 g，炙甘草6 g。血瘀重者加桃仁10 g、红花10 g、丹参15 g、虎杖10 g；气血亏虚者加黄芪10 g、党参15 g、鸡血藤30 g、生地黄15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。剩余药渣加3000 mL水煎煮，将温度控制在38 ℃左右熏洗患肢，每次30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗2个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后患肢足背动脉血流动力学指标变化情况，包括血管内径、血流量、峰值流速、搏动指数和阻力指数，采用意大利百胜公司Mylab AlphaeHD型彩色多普勒超声诊断仪检查。②比较2组治疗前后血脂指标变化情况，包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，采用日本希森美康公司JCA-BM60101C型全自动生化分析仪检查。③比较2组治疗期间的不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 临床控制：临床症状基本消失，步行速度100～120步/min，持续行进1500 m无不适；显效：临床症状显著改善，步行速度100～120步/min，持续行进500 m以上无不适；有效：临床症状有所减轻，步行速度100～120步/min，持续行进300 m无不适；无效：未达上述标准者[6]。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后患肢血流动力学指标变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后患肢血流动力学指标变化比较

由表1可见，2组治疗后血管内径、血流量、峰值流速、搏动指数和阻力指数与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，血管内径、血流量、峰值流速均增加，搏动指数、阻力指数均减小。治疗组治疗后血管内径、血流量、峰值流速、搏动指数、阻力指数与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善均优于对照组。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后血脂指标水平变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后血脂指标水平变化比较

由表3可见，2组治疗后TG、TC、HDL-C、LDL-C与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，TG、TC、LDL-C水平均降低，HDL-C水平均升高，且治疗组治疗后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善均优于对照组。

2.4 2组治疗期间不良反应发生情况比较 见表4。

表4 2组治疗期间不良反应发生情况比较 例(%)

由表4可见，2组不良反应总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

ASO是由于动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞引起肢体供血不足，而引发的一系列缺血、缺氧的症状，可严重影响患者生活质量，部分严重患者甚至有截肢的风险[8]。目前，ASO的发病机制尚不十分清楚，一般认为与脂质代谢紊乱导致血管内膜损伤，局部脂质积聚，纤维组织增生，钙质沉着，最终形成动脉硬化斑块，导致动脉狭窄或闭塞，此外其发病还与年龄、吸烟史、2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症有关[9-10]。贝前列素钠片是临床治疗早期ASO的常用药物，为前列环素(PGI2)类药物，PGI2是花生四烯酸的一种代谢产物，主要由血管内皮细胞合成，与偶联腺嘌呤核苷酸环化酶的前列环素膜受体结合，诱导产生环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷，可抑制钙离子内流和血栓素A2(TXA2)生成，从而具有扩张血管和抗血小板聚集作用，预防动脉硬化斑块形成，能够有效改善ASO患者肢体缺血、缺氧的症状，已得到临床的广泛认可和应用，但单独应用贝前列素钠疗效尚不够理想，长期应用易产生药物不良反应[11-12]。

ASO属中医学脱疽的范畴，为本虚标实之证，气血亏虚为本，脉络阻塞为标，湿热毒盛是其发病的主要病机。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑，外不能充养四肢，复受寒湿之邪，导致气血凝滞，经络阻塞，湿邪蕴久，郁而化热，火毒内蕴，湿热浸淫，血行不畅，瘀阻筋脉，而出现肢体麻木、静息痛、间歇性跛行等症；热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，而干枯萎缩。故临床治疗多以清热解毒利湿为原则。四妙勇安汤出自清·鲍相璈的《验方新编》，是临床治疗ASO的常用方剂[13-14]，方中当归补血活血散瘀；玄参凉血解毒散结；炙甘草健脾益气，缓急止痛；金银花清热解毒，祛风利湿。诸药合用，药少力专，共奏清热解毒利湿、益气活血祛瘀的功效。采用口服和熏洗联合应用，内外兼施，能更佳充分地发挥药物疗效。现代药理学研究表明，四妙勇安汤对2型糖尿病模型大鼠血管内皮具有保护作用，能够阻滞或延缓糖尿病动脉粥样硬化的发展,降低大鼠血管并发症风险[15]；四妙勇安汤对血栓闭塞性脉管炎模型大鼠具有较好的治疗作用，其作用机制与抑制炎性反应和维持血浆中TXA2与PGI2平衡有关[16]；四妙勇安汤活性成分还具有降低血清TC、TG、LDL-C水平，抑制动脉粥样硬化形成的作用[17]。

血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，探讨血流量、血流阻力、血压等之间的相互关系，血管内径、血流量、峰值流速、搏动指数、阻力指数都是血流动力学常用的观察指标。研究表明，ASO患者血流动力学指标可出现明显异常[18]。高血脂是引发动脉粥样硬化的重要危险因素，脂质代谢紊乱常表现为TG、TC、LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，脂质可在血管壁内膜沉积逐渐形成小斑块，并随着斑块增多增大逐渐堵塞血管，导致ASO的发生[19-20]。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后血流动力学指标血管内径、血流量、峰值流速均大于对照组(P<0.05)，搏动指数、阻力指数均低于对照组(P<0.05)，血脂指标TG、TC、LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)，且治疗不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。提示四妙勇安汤联合贝前列素钠片治疗湿热毒盛型ASO疗效确切，可明显改善患者血流动力学指标，降低血脂水平，减少不良反应，提高临床疗效，值得临床借鉴参考应用。