季向东 王群松 朱文娴

(江苏省无锡市精神卫生中心神志病科，江苏 无锡 214151)

精神分裂症是一组以感知觉、思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调的综合征，认知功能障碍是其常见的基本症状之一，对于患者疾病的治疗可造成严重影响[1]。目前，精神分裂症认知功能障碍的治疗以药物配合认知功能训练为主，前者主要包括改善学习和记忆药物、神经营养药物、改善脑循环药物等，后者主要采取有针对性、反复的记忆、语言、生活能力训练等，但疗程长、见效慢一直是其治疗的难点，且长期药物治疗具有一定的副作用，认知功能训练也受到依从性、训练规范性等的影响[2-3]。近年来中医在治疗精神分裂症认知功能障碍方面得到了广泛应用和认可，在改善患者认知功能，提高疗效方面效果显著[4-5]。2017年7月—2019年7月，我们在西医常规治疗基础上加用利窍益智方治疗精神分裂症认知功能障碍痰浊蒙窍兼脾肾两虚证40例，并与单纯西医常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为江苏省无锡市精神卫生中心神志病科门诊精神分裂症认知功能障碍痰浊蒙窍兼脾肾两虚证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男18例，女22例；年龄51～75岁，平均(68.77±4.91)岁；病程13～44个月，平均(30.12±5.01)个月；受教育程度：小学13例，初中17例，高中6例，大专4例；合并2型糖尿病7例，原发性高血压10例。对照组40例，男17例，女23例；年龄53～77岁，平均(67.96±4.87)岁；病程14～43个月，平均(29.46±5.16)个月；受教育程度：小学12例，初中19例，高中6例，大专3例；合并2型糖尿病6例，原发性高血压8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《ICD-10精神与行为障碍分类：临床描述与诊断要点》中精神分裂症的诊断标准[6]，且经精神分裂症认知功能成套测验(MCCB)确认存在认知功能障碍[7]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中痴呆痰浊蒙窍兼脾肾两虚证的诊断标准[8]。痰浊蒙窍证：神情呆滞，嗜睡，口多黏涎，体胖臃肿，头昏且重，面色秽浊，舌苔腻、浊，脉滑；脾肾两虚证：耳鸣如蝉，腰腿痠软，耳轮萎，大便溏，手足不温，畏寒，夜尿频多，舌淡，苔薄白腻，脉弱而无力。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～80岁；精神分裂症病情控制稳定，近1个月未进行相关认知功能治疗或认知功能训练；患者或家属对本研究知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过本院医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 由于卒中、脑萎缩、颅脑损伤等疾病引起的认知功能障碍者；文盲或合并有严重的语言、读写障碍，无法配合完成治疗者；近期服用影响神经功能、记忆功能等药物者；酒精依赖或药物滥用者；合并有心、肝、肾等严重功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。予吡拉西坦片(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021775)0.4 g，每日3次口服。同时进行包括图片记忆训练、亲人照片识别训练、自然事物分类训练等认知功能训练，每日1次，每次30 min。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合利窍益智方治疗。药物组成：茯苓25 g，胆南星25 g，石菖蒲15 g，熟地黄15 g，制何首乌15 g，党参15 g，益智15 g，制半夏10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。阳虚者加肉桂10 g、淫羊藿10 g；阴虚者加生地黄15 g、女贞子10 g;肝郁者加制香附10 g、柴胡10 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2个月后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后认知功能障碍症状改善情况，分别采用MCCB评分[7]、临床记忆量表(CMS)评分[9]、日常生活能力量表(ADL)评分[10]进行评价，MCCB评分越高表示认知功能越好，CMS评分越高表示记忆功能越好，ADL评分越高表示生活能力越好。②比较2组治疗前后中医证候评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定评分标准[11]，其中神情呆滞、嗜睡、口多黏涎、体胖臃肿、头昏且重、面色秽浊、耳鸣如蝉、腰腿痠软、耳轮萎、大便溏、手足不温、畏寒、夜尿频多按照无、轻、中、重，分别评为0、1、2、4分，舌象和脉象按照无、轻、重分别评为0、1、2分，评分越高表示证候越严重。③比较2组治疗前后血清S100钙结合蛋白B(S100B)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平变化情况，均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。④观察2组治疗期间药物不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 根据患者治疗前后MCCB评分变化情况评价疗效[7]。显效：患者认知功能明显提高，MCCB评分疗效指数≥20%；有效：患者认知功能有改善，MCCB评分疗效指数≥10%，<20%；无效：患者认知功能无改善，MCCB评分疗效指数<10%。MCCB评分疗效指数=(治疗后总分-治疗前总分)/治疗前总分×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后MCCB评分、CMS评分、ADL评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后MCCB评分、CMS评分、ADL评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗后MCCB评分、CMS评分、ADL评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高，且治疗组治疗后各项评分均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后中医证候评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医证候神情呆滞、嗜睡、口多黏涎、体胖臃肿、头昏且重、面色秽浊、耳鸣如蝉、腰腿痠软、耳轮萎、大便溏、手足不温、畏寒、夜尿频多、舌象、脉象评分和总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低，且治疗组治疗后中医证候各项评分和总分均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血清S100B、BDNF水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后血清S100B、BDNF水平变化比较

由表4可见，2组治疗后血清S100B、BDNF水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，S100B水平降低，BDNF水平升高，且治疗组治疗后血清S100B、BDNF水平改善均优于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗期间不良反应发生情况比较 见表5。

表5 2组治疗期间不良反应发生情况比较 例

由表5可见，2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

认知是人类获取外界知识、信息的一项复杂而智能的加工过程，涉及记忆、学习、思维、语言、情感表达、精神状况等一系列心理及社会行为，而认知功能障碍是指与记忆、学习等认知相关的大脑高级信息加工过程发生异常，从而出现明显的记忆、语言表达障碍等，部分患者可伴失语、失用或失认等症状[11]。引起认知功能障碍发病的原因很多,除大脑器质性疾病外,大多与精神类疾病有关[12]，如精神分裂症、抑郁症等。有研究表明，精神分裂症认知功能障碍患者临床表现主要包括记忆、注意、执行任务等功能的损害，其发病可能与大脑乙酰胆碱递质、多巴胺等功能失调有关，或因脑灰质体积下降、神经元丢失所导致[13]。由于认知是大脑通过语言、记忆、视觉空间、执行能力、计算能力、理解能力等方面多方面功能相互协调从而获取信息或应用知识的过程，任意一个方面的问题均可能造成多个方面的认知功能异常，因此认知功能障碍一直都是临床治疗中的重点和难点[14]。吡拉西坦是一种γ-氨基丁酸衍生物，对腺苷酸激酶具有激活作用，能提升大脑腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)/腺嘌呤核苷二磷酸(ADP)比值，提升脑组织对氨基酸、蛋白质、糖类等营养物质的吸收和利用，促进细胞代谢，提高脑皮质功能，进而提高认知功能[15]。认知功能训练主要通过进行记忆训练、亲人照片识别训练、自然事物分类训练等，以强化和提升患者的认知功能，避免进一步恶化[16]。

中医学虽无精神分裂症认知功能障碍这一病名，但根据其临床表现可归属于痴呆的范畴，为本虚标实之证,以脾肾亏虚为本，痰浊蒙窍为标。中医学认为，脾藏意，肾藏志，“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”(《灵枢·本神》)，《素问·刺法论》又言“脾为谏议之官，知周出焉”“肾者，作强之官，伎巧出焉”，说明了认知功能障碍的发生与脾、肾密切相关[17-18]。精神分裂症患者由于情志失调，肝气不舒，木郁克土，导致脾胃运化功能失常，气血生化乏源，不能充养先天，肾精亏虚，肾精不足，髓海不充，脑失所养,又脾虚湿聚，内生痰浊，痰浊上扰，蒙蔽清窍，则神机失用，发为本病。故治疗应以健脾益肾、化湿祛痰为原则。我们所用利窍益智方中茯苓利水除湿，固精健脾，安神益智；石菖蒲化湿祛痰，开窍醒神；胆南星化痰清热，定惊熄风；熟地黄、制何首乌、益智益肾健脑，填髓增智；党参健脾益肺，养血生津；制半夏、陈皮健脾理气，燥湿化痰；炙甘草能健脾补气，调和诸药。阳虚者加肉桂补火助阳、引火归元，淫羊藿补肾阳、强筋骨；阴虚者加生地黄滋阴退阳，女贞子滋阴益寿；肝郁者加制香附疏肝气郁滞，柴胡疏肝解郁、和解表里。诸药合用，共奏健脾益气、补肾填精、化湿祛痰、开窍益智的功效。现代药理学研究表明，茯苓提取物茯苓多糖能够调节中枢神经系统兴奋与抑制过程平衡,抑制大脑皮层的神经元凋亡，且对记忆获得、保留及再现有一定的易化作用[19]；石菖蒲挥发油能促进认知功能障碍大鼠记忆功能，改善其记忆获得、巩固和再现障碍[20]；党参水煎剂提取物对乙醇中毒大鼠的中枢神经系统具有兴奋作用,能够改善其大脑血液循环,提升学习和记忆功能[21]。

MCCB评分主要用于精神分裂症认知功能的评价，CMS评分能够反映患者的记忆功能情况，ADL评分可以评估患者自主生活能力的情况，三者均是临床常用的评价量表。S100B为钙离子结合蛋白,主要由神经胶质细胞分泌，其水平过高具有神经毒性作用，与认知功能障碍严重程度具有正相关关系[22]。BDNF是一种具有神经营养作用的蛋白质，能够调控大脑神经元发育、分化，促进受损细胞的增殖、修复，并可参与突触重构[23]。本研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后MCCB评分、CMS评分、ADL评分均高于对照组(P<0.05)，中医证候神情呆滞、嗜睡、口多黏涎、体胖臃肿、头昏且重、面色秽浊、耳鸣如蝉、腰腿痠软、耳轮萎、大便溏、手足不温、畏寒、夜尿频多、舌象、脉象评分和总分均低于对照组(P<0.05)，血清S100B水平低于对照组(P<0.05)，BDNF水平高于对照组(P<0.05)。提示利窍益智方加减治疗精神分裂症认知功能障碍痰浊蒙窍兼脾肾两虚证临床疗效确切，可有效改善患者的中医证候表现，改善认知障碍症状，增强记忆功能，提高生活能力，安全可靠，其作用机制可能与降低血清S100B水平、升高BDNF水平有关，值得临床借鉴参考。