杨育访 陈玉燕

Tourette 综合征（TS）是一种临床表现为有两个或以上运动性抽动和一个或以上发声性抽动为特征的神经发育疾病[1]，抽动动作有重复、迅速、突发、刻板、有波动性、可受意志短暂控制的特点，症状持续时间至少1 年。目前认为TS 发病率1%左右，男女比例约（1.6～9）∶1[2-3]。TS 病情严重程度轻重悬殊且共患病广泛[4]。约90%的TS 患儿共患精神病理状态，其中注意缺陷多动障碍（ADHD）和强迫障碍（OCD）最为常见，其次为睡眠障碍（SD）、情绪障碍（ED）等，行为问题与共患病密切相关[5-7]。存在共患病的TS 患儿生活质量比单纯TS 患儿低，且存在更多焦虑和情感症状[8]。TS 属中医“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴[9]。本研究拟通过临床调查，了解TS 共患病与中医证型分布的情况，了解共患病与中医证型之间的联系，为治疗TS 患儿及其共患病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入组2017 年9 月—2019 年10月就诊于浙江省中医院儿科门诊的TS 患儿320 例，并对TS 患儿及家长进行问卷调查，本研究经医院医学伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合TS 诊断标准参照美国《精神障碍诊断与统计手册》第5 版[10]；（2）中医证型分类参照汪受传主编的《中医儿科学》第3 版[11]，分为气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动；（3）共患病诊断标准：ADHD、OCD、SD 参照美国《精神障碍诊断与统计手册》第5 版[10]；ED 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3 版[12]，学习障碍（LD）参照世界卫生组织《精神与行为分类障碍》第10 版[13]。（4）年龄＞6 岁，性别不限。排除标准：合并严重躯体器质性疾病。

1.3 方 法 采用问卷调查方式，调查内容包括：（1）基本信息：姓名、性别、年龄等；（2）患病情况：病程、抽动症状、伴随症状、共患病情况、中医证候分型等。

1.4 统计学方法 应用Excel 2003 软件，录入患者的基本信息、患病情况、共患病情况、中医证型等信息，应用SPSS 17.0 软件，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用构成比或率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入320 例病例，其中男259 例，女61 例，男女比例为4.2∶1；年龄6～18（9.60±2.67）岁。

2.2 TS 患儿共患病种类与中医证型分布情况 320例TS 患儿中存在共患病227 例（70.94%），共患ADHD 患儿最多（149 例，46.56%），其次是OCD 93例（29.06%）、ED 42 例（13.13%）、SD 40 例（12.50%）、LD 18 例（5.63%）；有2 种共患病时，ADHD+OCD 最多（45 例，14.06%）。TS 患儿中医证型以气郁化火型为主（245 例，76.56%），其次为阴虚风动型43 例（13.44%）。见表1。

表1 320 例TS 患儿共患病具体情况与中医证型分布[例（%）]

2.3 共患病与中医证型分布相关因素 TS 是否存在共患病与中医证型的分布存在差异，气郁化火证型更高概率会存在共患。不同共患病与中医证型分布的关系中，是否共患OCD 在中医证型分布上存在差异，气郁化火型共患OCD 的概率较阴虚风动型和脾虚痰聚型高（P＜0.05）。见表2-3。

表2 320 例TS 患儿有无共患病与中医证型分布[例（%）]

表3 320 例TS 患儿不同共患病与中医证型分布[例（%）]

3 讨论

TS 是TD 亚型的一种，症状较复杂且病情较重，共患病较多。TD 的共患病呈梯度变化，以暂时性抽动障碍的儿童为基线，慢性发声性抽动的共患病较多，慢性运动性抽动的共患病较少，而TS 的共患病最多[14]。共患病广泛损害TS 患儿生活质量，显示出更严重的预后，而没有共患病的TS 患儿远期预后较好，能更好地融入工作场所或接受更高的教育[15]。

ADHD 是TS 最常见的共患病。国外文献报道，72.7%的TS 患者共患ADHD[6]。本组资料显示，TS 共患ADHD 最多（46.56%）。研究发现，皮层-纹状体-丘脑-皮层回路的结构和功能异常导致特定皮层区域的节律紊乱，并导致运动控制以及冲动性和注意力的各种缺陷[16]。链球菌感染、NK 基因过度表达等与TS 和ADHD 的发生有关[17-18]。TS 患儿可能通过不同的机制，如在上课时模仿注意力不集中的行为来抑制自己的抽动动作[4]。本研究共患病率较国内外文献报道低，提示国内TS 的临床共患病诊断率可能低于实际患病情况[19]。

本研究显示，在共患2 种精神疾病时，ADHD+OCD 最多，共患率为14.06%。文献报道，发声动作合并秽语时，最常见重叠出现一系列的共患病，与之相关的最严重的疾病是OCD 和ADHD[20]。有研究发现共患ADHD 和/或OCD 的TS 患儿，并发ED、SD 等的概率显著升高[7]，提示共患ADHD+OCD 的TS 患儿可能临床症状更复杂、严重，其共患病更容易得到识别、诊断。

中医认为，该病病位主要在肝，与心、肺、肾相关。本研究显示，TS 患儿气郁化火型最为常见（76.56%），其次为阴虚风动型，与吴莉城等[21]的研究相符。小儿“肝常有余”，若五志过极，情志不畅，有余之肝气郁结日久，可化火引动肝风，清窍受扰则眨眼弄眉、口角抽动，甚至口出秽语、异声。该病属脏腑阴阳失调，若素体阴虚或热病伤阴，可致虚风内动，症状见头颈及四肢抽动、发声异常。

TS 具有复杂的运动和行为表型，症状的消长变化以及抽动的可提示性和可抑制性也给临床医生带来了挑战[22]。本研究显示，TS 气郁化火证型更高概率会存在共患，且气郁化火型共患OCD 的概率高于阴虚风动型与脾虚痰聚型。有研究以五脏藏五神阐释TS 共患病，认为TS 共患病与脑及五脏神受扰有关[23]。《灵枢·本神》提到：“随神往来者谓之魂”，又“肝主藏血，血舍魂。”肝魂上逆，可使肺不藏魄，出现言语冒失冲动、注意力不集中等难以控制自己的现象。肝的阴阳失衡会导致魂失镇定，出现神魂失守，表现为强迫思维、强迫行为等共患病。肝魂上逆，可使肺不藏魄，出现言语冒失冲动、注意力不集中等难以控制自己的现象。

由于调查时间、病例收集数量的限制，本研究存在一定的局限性，后续可开展多中心、大样本的TS共患病与中医分型的研究，以期发现TS 中医证型与共患病之间的联系，为治疗其共患病寻求新的依据。