丁健 张晨曦 高伟阳 王安远

自2010年始，高伟阳等报道了在先天性并指畸形的手术治疗中应用指背五边形皮瓣移植术重建指蹼，皮瓣设计为正五边形，避免了指蹼以及指根区域植皮[1-4]。之后高伟阳等对该皮瓣进行了改良，将皮瓣设计为不规则五边形，避免了指蹼的皱褶和扭曲，提高了指蹼的美学形态，同时避免了皮瓣旋转导致的长度浪费，使皮瓣的可修复范围达到近侧指间关节(proximal interphalangeal point，PIP)水平，降低PIP关节及以近区域植皮的概率，减少因植皮引发的指蹼爬移和挛缩[5]。2018年我们再次将指背五边形皮瓣改良为分叶指背五边形皮瓣，并应用于单纯皮肤并指患者的手术治疗，取得了更加令人满意的效果。现报道如下。

资料与方法

一、资料

对2018年1月至2019年10月温州医科大学附属第二医院育英儿童医院手外整形科应用分叶指背五边形皮瓣治疗的单纯皮肤并指患儿15例的临床资料进行回顾性分析。其中男8例，女7例；平均年龄1.8岁(7个月～3.5岁)；累及右侧8例，左侧7例(均为单侧受累，以便与对侧指蹼进行比较)。并指数量：2指并指畸形12例，3指并指行第2次手术1例，4指并指行第2次中、环指分指手术2例。并指类型：不完全并指9例，其中1例为Poland畸形；完全并指6例。

二、方法

1.皮瓣设计：分叶指背五边形皮瓣为不规则五边形，顶角平或略超近节指骨中点。基底角位于掌指关节背侧中点，两侧角不等高，侧角A(掌侧侧角)高度平顶角，侧角B(背侧侧角)高度位于顶角和基底角中点，两侧角的长度最长可达指体侧缘。掌侧侧角分叶切取，切口与ab线成45°角，分叶切口长度≤ab/2，以免损伤指蹼穿支。指体掌侧三角形皮瓣切口线与指体掌侧切口成角45°，切口线长度与分叶切口线等长(图1)。

图1 分叶指背五边形皮瓣示意图 A 分叶指背五边形皮瓣顶角平或略超近节指骨中点，基底角位于掌指关节背侧中点，侧角A的高度平顶角，侧角B的高度位于顶角和基底角中点，两侧角的长度最长可达指体侧缘 B 箭头示掌侧三角形皮瓣嵌入分叶指背五边形皮瓣

2.手术方法：患儿取仰卧位，全身麻醉下行气管插管，上臂用气压止血带。按设计切开各个皮瓣，达伸肌筋膜，并在伸肌腱膜表面掀起皮瓣。指背不规则五边形皮瓣由周缘向中央斜行分离，注意保留皮瓣中央掌指关节以远、指根以近的筋膜脂肪蒂，不刻意分离指蹼穿支。切取掌侧侧角分叶皮瓣以及指体掌侧三角形皮瓣，注意这2个皮瓣对偶，避免损伤指蹼穿支。适度分离指体锯齿型皮瓣以保证其适度旋转，分离时需注意保护指动脉的连续性。缝合分叶指背五边形皮瓣、掌侧三角形皮瓣以及各个指体锯齿型皮瓣。部分病例因并联紧密中末节指体侧方需要取腹部全厚皮植皮。以可吸收线缝合。

3.术后处理：以无菌辅料包扎，弹力绷带适度加压，如有植皮需石膏固定。予以定期换药，每3～5天1次，换药2～3次至创面愈合。如使用植皮包在术后2周拆除。

4.随访与效果评价：术中记录是否植皮以及植皮位置；术后2周随访记录皮瓣和植皮成活情况以及是否发生坏死和感染等早期并发症。术后12个月采用指蹼爬移Withey评分、瘢痕温哥华评分对患指外观进行评价；记录是否存在屈指挛缩以及是否因上述并发症而需行再次手术矫形；测量指蹼深度并与健侧进行比较；利用调查问卷评估患儿家长满意度。

具体评价指标以及评价方法如下：①指蹼深度，即术后相邻掌指关节连线的中点至指蹼游离缘的距离[1-4]；②瘢痕温哥华评分标准见表1[6]；③指蹼爬移Withey评分标准见表2[7]；④患者满意度包括满意、较满意、较不满意和不满意 4个等级，通过调查问卷获得患儿家长对术后效果的满意度。

表1 瘢痕温哥华评分标准及15例患儿评分

表2 指蹼爬移Withey评分标准及15例患儿评分

结 果

15例患儿均获得随访，平均随访时间为14(12～20)个月。术后早期未发生皮瓣坏死及感染等并发症。PIP关节及以近区域无需植皮；3例指体中节及远节需植皮，植皮供区位于腕横纹部。

术后指蹼外形宽大，无皱褶与扭曲。患侧指蹼深度(2.35±0.451)cm，健侧( 2.39±0.292)cm，两侧差异无统计学意义(P=0.054)。瘢痕温哥华评分见表1；指蹼爬移Withey评分见表2。因指蹼爬移以及瘢痕屈曲挛缩导致的再手术率为0。患儿家长满意度：9例满意，6例基本满意。

典型病例：患儿男，1岁4个月，2018年4月15日因出生后发现左手并指畸形1.3年入院。体格检查：左中环指并指畸形，中环指未见明显偏斜畸形。诊断：左中环指并指畸形。手术过程：患者取仰卧位，全身麻醉下行气管插管，上臂用气压止血带。依术前设计切开各个皮瓣，达伸肌筋膜，并在伸肌筋膜表面掀起皮瓣。指背不规则五边形皮瓣由周缘向中央斜行分离，注意保留筋膜脂肪蒂，不刻意分离指蹼穿支。切取掌侧侧角分叶皮瓣以及指体掌侧三角形皮瓣。采用可吸收线缝合各个皮瓣，无取皮和植皮。术后每3～5 d换药1次，换药3次，术后14 d创面愈合。术后2周开始以弹力绷带加压包扎。术后随访2年，指蹼无扭曲和皱褶，患侧中环指指蹼深度2.38 cm，健侧中环指指蹼深度2.36 cm，指蹼瘢痕温哥华评分1分，指蹼爬移Withey评分0分，患儿家长对疗效满意。见图2。

图2 患儿男，1岁4个月，左中环指并指畸形 A，B 分叶指背五边形皮瓣术前设计 C～E 分叶指背五边形皮瓣分指术后即刻 F～K 术后2年指蹼瘢痕小,无指蹼爬移和瘢痕挛缩，指蹼宽大柔软

讨 论

指蹼爬移和指蹼挛缩是并指分指术后的常见并发症，发生率为2%～24%[8-12]。Cronin[13]提出指根区域植皮是指蹼爬移的原因之一。近年来，利用皮瓣修复指蹼以及指根区域以避免上述区域植皮的方法逐渐被应用和推广。但是，采用皮瓣修复指蹼并不是避免指蹼爬移和挛缩的万能钥匙。Percival和Sykes[9]以及Moss和 Foucher[14]认为推进皮瓣设计不良会导致指蹼背侧顶点紧张、指蹼挛缩狭窄从而影响指体外展。我们认为采用皮瓣修复指蹼区域需要良好的皮瓣设计，皮瓣宽度不够会导致指蹼狭小，皮瓣隆起影响指蹼的高度，此外当指蹼缺损形态与皮瓣形态不符时，需要皮瓣旋转修复创面，皮瓣会发生不服帖或形态扭曲，从而影响指蹼的深度和外形。

高伟阳等采用指背五边形皮瓣重建先天性并指畸形指蹼，皮瓣侧角宽大，可以同时重建指蹼和指根侧方，因此不存在因皮瓣狭窄导致指蹼深度不够[1-4]。2010年对皮瓣进行改良，设计为不规则五边形，更加符合并指分指后指蹼的自然形态特点，避免了因皮瓣旋转导致的皱褶和不平整，同时避免了指蹼隆起。但是经过随访发现，虽然指蹼以及指根区域采用五边形皮瓣设计，指体侧方采用锯齿形皮瓣覆盖，均避免了直线型切口，但是随着患儿的生长发育，皮瓣边角的弧度逐渐变得柔和甚至变成线性瘢痕，而指蹼、指根和指体掌侧的线性瘢痕是指蹼挛缩和屈指挛缩的诱因。2018年我们再次对指背五边形皮瓣进行改良。本次改良将掌侧侧角分叶设计与指体掌侧三角形皮瓣结合，对指蹼和指根掌侧的瘢痕进行一期“Z”形成型，有效预防了因瘢痕增生和挛缩导致的指蹼爬移和屈指挛缩。通过随访可见，本研究组患儿术后指蹼爬移Withey评分和瘢痕温哥华评分均较低，无患者因指蹼爬移、挛缩以及瘢痕屈曲挛缩而需要再次手术。

采用皮瓣修复指蹼和指根区域的方法很多，其原理在于利用指背宽松的横行皮肤修复指蹼以及指根区域纵向创面。Ekerot[15]报道了手背侧三叶草形皮瓣的应用[15]；Lim等[16]将足背五边形皮瓣用于并趾分趾[16]；岳震等[17]利用掌背五边形皮瓣重建并指指蹼[17]；Ni等[18]利用马鞍形皮瓣重建指蹼[18]；Tian等[19]采用双翼皮瓣避免并指分指的植皮[19]。但是，上述方法因皮瓣侧角的宽度和长度有限，仍需要对指体侧方皮肤进行拉拢缝合以重建部分指根创面，因此更适用于不完全并指(趾)、多趾并趾以及指体皮肤组织容量较大的病例。指体并联紧密的病例需要减容才能减少创面拉拢缝合的张力。本研究采用的分叶指背五边形皮瓣侧角宽大，对指体并联紧密的病例依然能有效覆盖指蹼和指根侧方，适应证更加广泛，同时对于初学者容易掌握。术前需要通过捏提指背皮肤的方法预判切取指背皮瓣的最大宽度以及创口能否无张力缝合。此外，应用指背皮瓣的共性问题之一是指背遗留瘢痕，因此不适用于瘢痕体质患者。

本研究组病例未出现皮瓣坏死，原因主要在于皮瓣存在指蹼穿支和筋膜脂肪蒂双重血液供应，同时掌侧侧角为分叶设计，切口线较短，避免了指蹼穿支受到损害。

本研究平均随访时间仅为14个月，未随访至患者成年。未来将进行更长期的随访研究，评估将分叶指背五边形皮瓣应用于并指分指的远期疗效。

总之，分叶指背五边形皮瓣具有以下优点:①不规则五边形设计和掌侧侧角分叶设计可避免指蹼爬移、挛缩和屈指挛缩；②皮瓣侧角宽大，不受指体并联紧密程度的限制，适应证广泛；③重建的指蹼宽大，指蹼深度与对侧接近，形态平整逼真；④皮瓣存在双重血液供应，安全性高。将分叶指背五边形皮瓣应用于并指分指手术可取得令人满意的近期疗效。