刘后仓 匡宁

患者女性，20岁。因近视7年来院要求激光手术。眼部检查：视力：右眼0.02，左眼0.5,双眼结膜无充血，右角膜鼻上方见条状灰白色瘢痕性混浊，深达基质层(图1)；左角膜透明，余未见异常。患者对是否有右眼外伤史不清楚，患者要求仅行右眼屈光手术。角膜Pentacam检查可见鼻侧角膜基质混浊区深达4/5角膜厚度(图2)。屈光四图未见明显异常。术前屈光状态：右眼-3.75 DS→1.2，左眼-0.50 DS/-1.00 DC×180°→1.2，角膜厚度：右眼564 μm，左眼577 μm，角膜屈光力：右眼42.9/43.3×84.5°，左眼42.6/43.7×98.9°，眼轴：右眼25.08 mm，左眼23.98 mm，眼压：右眼11.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPs)，左眼12.0 mmHg，WTW：右眼11.9 mm，左眼11.9 mm。

图1 右眼角膜鼻上方条状灰白色瘢痕性混浊，深达基质层，白色箭头所示 图2 鼻侧角膜基质混浊区深达4/5角膜厚度，白色箭头所示 图3 扫描刚结束角膜帽边缘原疤痕处裂开并气泡溢出，白色箭头所示

手术设计及相关参数：右眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)，切削光区6.5 mm，帽直径7.5 mm，帽厚度140 μm，透镜最低厚度20μm，预矫屈光度-3.75DS，边切宽度3 mm，切削深度80 μm，剩余角膜厚度344 μm。激光参数：Visumax机器，能量32 ，透镜面和帽面的点间距值和行间距分别为4.5 μm和4.5 μm，帽缘切口和透镜边切的点间距和行间距分别为 4.5 μm和 2.0 μm。

手术过程：飞秒激光扫描可以完成，在扫描透镜下层面时未见异常，扫描透镜上层面的原瘢痕处角膜帽破裂并见气泡溢出，见图3,4。分离透镜时先小心分离上层角膜瘢痕处，然后完成上层分离，下层分离从瘢痕处分离，发现透镜在原瘢痕处裂开，见图5，但可以完成分离，取出透镜。术后第1天、第9天和1个月裸眼视力分别为1.0、1.5和1.5，患者满意。

图4 角膜帽边缘原疤痕处明显裂开并气泡溢出，白色箭头所示 图5 取出的透镜检查可见透镜完整，原疤痕处透镜全层裂开，白色箭头所示

讨论：飞秒激光脉冲使角膜组织通过光裂解爆破产生大量微小空泡，微小空泡融合分开角膜基质层，从而实现切割角膜组织过程[1]。角膜的透明性似乎是激光扫描的前置条件，而角膜疤痕或混浊对飞秒激光扫描有何影响包括激光是否可以透过、分离透镜是否有困难以及对术后效果的影响等问题是临床医生首先考虑的问题。Mian 等[2]发现飞秒光裂解爆破的作用并不会被光区 Haze 阻碍。Choi 等[3]报道了一个案例，成功地在角膜板层移植之后的混浊角膜表面进行了飞秒激光扫描。周行涛团队[4]报道9例角膜混浊均位光学区行SMILE手术，结果显示伴角膜混浊的近视患者可以成功地进行SMILE手术；不过也有学者提出角膜混浊会造成激光能量衰减形成较差的扫描[5]。

本病例角膜疤痕位于透镜边缘，这也是术前选择SMILE术式的主要因素。在飞秒激光扫描透镜下层面时未见异常，而在扫描上层面时疤痕处角膜裂开并有气泡溢出，透镜取出也发现原疤痕处也裂开，说明飞秒角膜爆破产生气泡具有的张力可以顶破角膜疤痕组织，但激光透过疤痕组织及在疤痕组织间扫描似乎没有受到影响，所以对角膜疤痕或混浊进行激光扫描是没有问题的，这与周兴涛团队报道的结果相一致，本例因病变在透镜周边所以对术后视力没有影响。但在分离透镜到疤痕处时明显难度增加，需动作慢、小心分离。

通过本例来看虽然激光可以通过角膜疤痕组织及完成扫描，但因为疤痕组织处分离较正常角膜组织分离要困难，同时帽和透镜本身易发生破裂，容易导致界面光滑度降低或平整性差可能会对手术后的效果产生影响，也易发生透镜局部残留等情况。因此，角膜疤痕或混浊是否可以接受飞秒激光手术要综合考虑：疤痕的位置、范围、深度以及术者技术等因素。疤痕位于角膜周边或术前判断在透镜周边相对较安全，完全可以接受SMILE手术；而在中央区的角膜疤痕或混浊行SMILE手术时要慎重。