李喆 陈放

患者女性，47岁。因“左眼视力下降半年”来院就诊。当地医院诊断“左眼视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)”，予活血化瘀药物治疗无好转。既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”史。最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)：右眼1.0，左眼 HM/30 cm。双眼眼前节检查无异常。眼底：右眼正常，左眼视盘边界尚清，静脉扩张迂曲，视网膜可见散在片状出血，后极部视网膜广泛水肿,夹杂多处棉絮斑，黄斑受累。荧光素眼底血管造影(FFA)示左眼动静脉充盈明显迟缓，管壁荧光渗漏明显，视网膜广泛无灌注区，黄斑区缺血，晚期视盘强荧光。相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)示左眼黄斑囊样水肿。血清学检查：梅毒螺旋体抗体(+)，快速血浆反应素：1：32，HIV(-)，血常规、血脂、血粘度和免疫指标(-)，颈部血管彩超(-)。追问病史，患者否认梅毒史，全身体检未见皮肤生殖器病变。诊断：左眼梅毒性视网膜血管炎，左眼黄斑水肿，隐性梅毒。皮肤科会诊予驱梅治疗(按神经梅毒治疗)，同时给予中剂量糖皮质激素短期口服。左眼予全视网膜激光光凝，未予抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物注射。治疗1个月后复查，左眼视力0.05，左眼NVI(-)，视网膜出血明显好转，黄斑水肿基本消失，残留少量硬渗。复查FFA示：左眼视网膜血管管壁荧光渗漏明显好转，视网膜未见明显无灌注区。OCT示：左眼视网膜神经纤维层偏薄，黄斑区水肿完全消退。治疗后3个月复查情况基本同前。

讨论 ：美国眼科学会、英国皇家眼科医学会、欧洲视网膜协会等相继针对视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)的治疗制定了系列指南，强调需要综合考虑患者的疾病病因、全身状况 (心血管疾病、炎症性疾病等)、眼部手术状况 (人工晶状体眼、玻璃体切割手术等)、家庭经济状况以及长期随访能力 (复诊及时性和新生血管形成情况等)制定个性化治疗方案。追本溯源是我们制定RVO综合治疗方案的基础。因此对于RVO患者，我们首先应明确患者是哪一类病因导致的RVO。本例患者年纪较轻，且无高血压、糖尿病史，均提醒我们需查找引起CRVO的炎性病因。

葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常见表现，甚至可以是梅毒在全身的唯一表现或首发表现[1，2]。获得性梅毒性后葡萄膜炎缺乏特征性表现，可表现为玻璃体炎、视网膜脉络膜炎、视网膜血管炎等[3]。Gass等[4]学者认为鳞状后极部脉络膜视网膜炎是梅毒性后葡萄膜炎较特征性的表现。梅毒所致视网膜血管炎可累及视网膜动脉、小动脉、毛细血管及静脉，FFA显示血管壁着染、渗漏、血管阻塞；局灶性视网膜血管炎甚至可表现为视网膜分支静脉阻塞[5]。本病例表现的视网膜中央静脉阻塞是眼梅毒不常见的表现，因此眼科医师对本病认识不足。目前诊断梅毒性葡萄膜炎往往是建立在临床高度怀疑的基础上，通过梅毒血清学检测结果，并排除其他诊断最终获得确定[6]。本例患者梅毒血清学检测结果阳性，并排除其他病因所致CRVO。患者经正规驱梅治疗后，并未行抗糖皮质激素制剂及抗VEGF药物玻璃体腔注射，患眼黄斑水肿迅速消退，复查FFA提示视网膜血管管壁的渗漏明显好转。但本例患者因病程较长，合并严重的黄斑区缺血， OCT提示视网膜神经上皮层弥漫性萎缩，黄斑中心凹椭圆体带受损，故视力预后不佳。

本病例提示我们，对于年轻患者CRVO，需查明病因，排除可能存在的全身疾病。针对病因，个性化、精准选择视网膜激光光凝、糖皮质激素制剂及抗VEGF药物玻璃体腔注射等治疗方法对临床实践具有极为重要的指导意义，不但可改善预后，亦减少患者不必要的费用。梅毒性葡萄膜炎是一种可以治愈的疾病，但若被延误诊断和治疗可能会引起视神经和视网膜萎缩，从而导致不可逆的视力丧失，故早期诊断与正确治疗至关重要。