李丹 赵桁 李杰 郑丽雅 司劲涛 李坤玲

屈光参差是指双眼屈光状态不一致，可表现为屈光性质不同，或者屈光度不同。人的双眼屈光状态存在普遍轻度差异，临床上将双眼屈光度相差球镜≥1.50 D，柱镜≥1 D称为病理性屈光参差[1]。国外学者[2]以双眼等效球镜差值≥1.0 D作为诊断标准。屈光参差患者因双眼屈光状态的差异，可能出现不等的调节反应，因此屈光参差患者的调节状态应该引起重视。各种类型的屈光参差中，近视性屈光参差因发生较晚，视功能经历了正常的发育阶段，特别是低度近视性屈光参差[3](1.0 D≤双眼等效球镜差<2.5 D)不易产生弱视，自觉不适症状较少，这部分人群的双眼视觉功能常被忽略。本研究针对低度近视性屈光参差儿童主导眼与非主导眼的调节功能差异进行观察，以利于合理屈光矫正。

资料及方法

一、一般资料

收集2019年11月至2020年4月河北大学附属医院门诊就诊的27例(54只眼)能配合检查的低度近视性屈光参差儿童(1.0 D≤双眼等效球镜差<2.5 D)，其中男性12例，女性15例，年龄为7～12岁，平均年龄(10.53±1.02)岁。参加研究的儿童，均向家长交代检查过程及意义，并征得家长同意。

1.纳入标准：所有近视性屈光参差性儿童经1%阿托品滴眼液点眼3次/d，连续3 d，检影验光，经复验后配镜，戴镜半月以上。确定为中心注视。(1)低度近视性屈光参差标准：1.0 D≤双眼等效球镜差<2.5 D；(2)单眼最好矫正视力≥0.8，且双眼视力相差小于标准视力表2行。

2.排除标准：斜视、弱视、屈光间质混浊、眼底疾病及眼外伤、眼手术等眼病史；近期受过调节训练；有全身疾病不能配合检查者。

二、研究方法

1.观察指标：(1)判定主导眼与非主导眼：本研究采用操作简便的“卡洞法”测量被检者的主导眼，多次测量减小误差；(2)屈光度按等效球镜值计算 即复性近视散光为球镜与柱镜 1/2 之和；(3)按先主导眼后非主导眼顺序分别测量调节幅度、调节灵活度、调节反应、负相对调节、正相对调节。

2.测量方法：所有测量值均测量3次，取平均值。(1)调节幅度(accommodative amplitude，AA)的测定：移近+负镜法[1]：屈光矫正后遮盖单眼检查，嘱被检者注视40 cm米处近视力表视标，在眼前先加负镜片(-4.0 D)，使得近点远移。将注视视标逐渐移近，记录发生模糊时的距离为近点距离，调节幅度(D)=4+100/近点距离(cm)。(2)调节灵活度(accommodative facility,AF)的测定:正负2 D翻转镜法：屈光矫正后遮盖单眼检查，嘱被检者注视40 cm处近视力表视标，先将+2.00 D置于眼前，视标变清晰时转至-2.00 D，视标变清晰时再回+2.00 D，以上一循环记为一次，记录每分钟次数。(3)调节反应(accommodative response,AR)的测量：融合交叉柱镜法：将两组垂直直线的注视视标放置于眼前40 cm处。在患者眼前加上正负0.50 D的交叉柱镜片，将负柱镜的轴位放于90°，正柱镜的轴位放于180°。询问患者横线和竖线的清晰程度比较，如果横线较清楚则以每次增加+0.25 D逐渐增加正镜，直到横线竖线一样清楚。如果竖线较清楚则以每次增加-0.25 D逐渐增加负镜，直到横线竖线一样清楚。记录增加的球镜度数，正为调节滞后，负为调节超前。(4)相对调节测定：屈光矫正后遮盖单眼检查，嘱被检者注视40 cm处近视力表视标。先查负相对调节(negative relative accommodation,NRA)：在被检查眼前每次增加+0.25 D，直至被检者报告视标模糊，记录所加正镜片总镜度。再查正相对调节(positive relative accommodation,PRA)：在被检查眼前每次增加-0.25 D，直至被检者报告视标模糊，记录所加负镜片总镜度。

三、统计学处理

结 果

一、主导眼与非主导眼的等效球镜度比较

主导眼的等效球镜度(-2.99±1.09)D高于非主导眼(-2.34±1.53)D，差异有统计学意义(Z=-2.719，P=0.007)。以近视等效球镜屈光度相对较高眼为主导眼者18例，占67%，以屈光度相对较低眼为主导眼者9例，占33%。

二、主导眼与非主导眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比较

主导眼的调节滞后高于非主导眼，正相对调节低于非主导眼，差异均有统计学意义(t调节反应=5.540,P调节反应<0.001，t正相对调节=4.974,P正相对调节<0.001)，调节幅度、调节灵活度、负相对调节的差异无统计学意义(t调节幅度=-0.135,P调节幅度=0.894；t调节灵活度=0.000,P调节灵活度=1.000；t负相对调节=-1.000,P负相对调节=0.327)(表1)。

表1 主导眼与非主导眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比较

讨 论

近视作为世界范围内最常见的眼部疾病之一，是全球关注的公共卫生问题，因此近视防控是我国现阶段面临的艰巨工作。近视的发生发展是多因素综合作用的结果，但近视的诊治过程中存在一定的医源性危险环节[1]：(1)没有放松调节的验光配镜导致负镜过矫；(2)没有考虑调节集合功能进行眼镜处方；(3)眼镜加工问题；(4)没有根据患者的双眼视功能检查结果指导眼镜使用。在这些危险环节中涉及调节和双眼视觉因素的就有三方面，因此关于近视的调节功能研究有非常重要的意义。熊佳伟等[4]对儿童屈光参差国内外现状进行综述认为，儿童屈光参差在我国的疾病检出率高于其他国家，其中近视性屈光参差检出率更高。按照Hering法则，双眼注视同一目标时动用的调节量相等，但是屈光参差的主导眼与非主导眼之间的屈光度差异可能导致在进行屈光矫正前后出现不等的调节需求，从而引起双眼之间的调节不同。

本研究针对年龄为7～12岁的低度近视性屈光参差儿童，发现主导眼与近视等效球镜高度眼的一致率为67%，表明近视性屈光参差患儿用近视屈光度较高眼作为主导眼的可能性更大。有学者认为近视性屈光参差的形成,与视物的清晰程度有关,近视性屈光参差最早出现于主导眼[5]。分析可能出现此结果的原因：(1)目前儿童用眼习惯多为近距离用眼，近视高度眼比低度眼使用更少的调节，因此近距离工作学习中，高度眼容易成为主导眼。(2)临床验光配镜时，为了减少双眼融像困难，近视高度眼常常给予欠矫，从而加重其调节功能劣势，出现调节滞后，从而加重高度眼近视程度[6]。回顾国内外相关研究，王海英等[7]研究发现近视屈光参差在1 D至2.49 D和2.5 D以上时高度眼与主导眼一致率的分别为76.5%和62.9%。主导眼的等效球镜度比非主导眼更高。黄俊萍等[8]认为优势眼是双眼在视物过程中起主导作用的眼，通过对优势眼与近视性屈光参差关系的研究发现，优势眼多为双眼中近视度数较高眼。Vincent等[9]通过对澳大利亚屈光参差患者共计34例样本的研究发现当双眼屈光度差大于1.75 D时，近视高度眼更多与主导眼一致，分析原因可能与主导眼常常处于紧张状态有关，从而更易近视形成。以上结论与本研究结论一致。除此之外还有一些不同结论，王景慧等[10]研究发现主导眼与非主导眼的屈光不正度差异无统计学意义,但其研究涉及的观察人群为近视非屈光参差患者。Chia等[11]对543名屈光参差儿童的屈光度与眼轴长度进行观察研究，结果显示主导眼与非主导眼的数值无统计学差异。研究结果的多重差异可能是既往多为横断面研究，由于样本量差异以及调查对象控制的屈光度的差异所致，因此近视性屈光参差中屈光高度眼与主导眼的关系还不能形成定论，在屈光参差疾病的发展中，纵向研究更能提供主导眼与非主导眼生物学特性的变化，需更多更深入的研究。

调节功能是人眼的重要功能之一，本研究针对屈光参差主导眼与非主导眼调节参数的对比观察，发现主导眼调节反应(AR)(0.63±0.21)D，非主导眼为(0.25±0.34)D，差异有统计学意义(P<0.001)，说明主导眼有更加明显的调节滞后。低度屈光参差性眼目前矫治多以框架眼镜为主，临床验光工作中，为了满足屈光参差患者配戴眼镜的舒适性，视光师常常以屈光高度眼低矫的方式平衡双眼视觉差异，然而这样无形中影响了调节功能的协调性，使不同眼别的调节需求和刺激不匹配，从而产生调节滞后。徐丹等[12]研究认为屈光参差者双眼的AR不相等，屈光高度眼表现出更多的调节滞后，在低度屈光参差组中，主导眼与高度数眼别成明显的相关性，屈光高度眼需要更多的调节刺激才产生与对侧眼相同的调节反应。这一结果部分证明近视性屈光参差因高度眼屈光欠矫，因此调节不精确。

在本研究中还发现主导眼正相对调节(PRA)为(-2.67±0.27)D，显著低于非主导眼(-2.95±0.42)D(P<0.001)。PRA 是指在增加负球镜刺激后所能产生的最大正向调节量，反应近距离视物时的调节能力。目前国内一些学者针对近视性屈光参差眼的PRA做了研究，傅佳[13]研究发现在近视性屈光参差低度组和中高度组中，主导眼的PRA均值均低于非主导眼，徐丹等[12]对比了近视性屈光参差组与正视组的PRA测量值，显示近视性屈光参差组显著低于正视组。

近视性屈光参差主导眼的调节滞后及正相对调节降低，说明主导眼的调节功能处于劣势地位。由于主导眼的屈光度较高，在近距离使用更少的调节量，长期的低量调节，可能出现睫状肌的收缩功能减退，最后导致主导眼的调节功能比非主导眼低。同时调节的不精准反向作用于主导眼屈光度进一步增长，由此致使屈光参差加大。Agarkar等[14]研究发现,调节功能下降主要在近视眼的进展期出现,并可以随着近视屈光状态稳定后逐渐恢复。

本研究发现近视性屈光参差主导眼与非主导眼调节幅度及调节灵活度的双眼无统计学差异，国内王景慧等[10]研究认为无明显差异，与本研究一致。相反，张丽等[15]研究认为屈光参差患者两只眼的 AA 存在较明显的差异，屈光高度眼AA较低可能是由于在矫正过程中给予低矫以及矫正后的视力与屈光低度眼的差别导致。本研究对象为儿童，调节功能检查需要较高的配合程度和良好的表达能力，低龄受检者不排除引起检查数据偏倚的可能。

儿童处于视觉发育期，其双眼视功能意义重大，有学者总结了不同年龄组和不同国家的屈光参差发病率，约每7年有1%的增长，并且年龄越大发病率越高[16]，病理性屈光参差占所有视力低常儿童的16.3%[17]。这就提示在儿童视觉发育过程中，双眼屈光状态的发育不平衡逐年增加，因此在针对近视性屈光参差的儿童屈光矫正过程中，重视调节功能的检查，合理验配，在近视防控的同时更应该考虑双眼屈光状态的平衡发展，从而改善患者的双眼视功能。