潘珊珊 赵愈敏 时世硕 赵强

角膜厚度是角膜屈光手术设计手术方案的重要参数，也是筛查圆锥角膜的重要指标之一。随着光学测量技术的发展，基于Schiemflug技术的Pentacam眼前节成像分析系统、基于相干光断层扫描技术的眼前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT) 等眼前节成像分析技术已不仅仅局限于传统的角膜中央厚度的测量，同时还可以精确测量角膜中周边不同区域范围的厚度，其内置的分析程序如Pentacam的BAD分析程序(Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display)可分析角膜不同区域厚度及分布变化、角膜前后表面高度分布等多项指标，对圆锥角膜早期诊断的敏感性具有较强的指导性，在临床中广泛应用[1-3]。

但是角膜直径是否影响角膜厚度及其分布，目前研究非常有限。Boyd和白继[4]等研究发现在Pentacam程序中，BAD分析程序评估角膜厚度变化的多项总体性指标在角膜直径偏小的人群中显示异常的比例更高，与角膜直径相对较大的北美人群相比，此相关性在中国人群中更强。此研究揭示了未充分考虑角膜直径的影响因素而使眼前节分析结果偏差，对我们角膜形态分析结果的判读具有重要的启示。但是目前对于角膜直径对角膜不同范围厚度的影响尚无研究，故本研究将此问题做进一步细化研究，以期对角膜厚度分析程序的进一步完善和优化提供方向和理论依据。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2019年1～12月我院行角膜屈光手术患者129例，年龄17～37岁，平均(22.74±5.02)岁。男性72例，女性57例。患者均进行屈光手术术前严格筛查，排除圆锥角膜、角膜瘢痕、角膜变性、角膜营养不良、青光眼、白内障等眼部疾病。所有患者均选取右眼数据。

二、方法

1．测量方法：采用Pentacam眼前节分析仪采集角膜前后表面形态学参数，数据均在自然瞳孔状态下暗室采集。采集图像质量因子(quality specification, QS)>95%的结果用于分析。记录角膜直径、角膜中央及2 mm、4 mm、6 mm、8 mm范围平均厚度及相应厚度变化率、角膜最薄点厚度及位置。不同范围角膜厚度变化率=(该范围角膜厚度-角膜最薄点厚度)/角膜最薄点厚度。

2．分组：根据角膜水平直径分为3组：小角膜组(角膜直径≤11.5 mm)、中角膜组(11.6 mm≤角膜直径≤12.0 mm)和大角膜组(角膜直径>12.0 mm)。

结 果

一、一般资料

入选患者角膜水平直径10.6～12.9 mm，最大角膜直径与最小角膜直径相差2.3 mm，变异率达26.70%。3组患者基本资料见表1。3组性别差异有统计学意义，小角膜组男性所占比例最低，大角膜组男性所占比例最高。3组患者等效球镜及散光度差异无统计学意义。

表1 3组患者基本资料

二、不同范围角膜厚度与角膜直径的相关性

3组不同范围角膜厚度见表2。结果显示：中央0 mm及2 mm范围3组角膜厚度差异无统计学意义，中央4 mm、6 mm及8 mm范围角膜厚度3组差异有统计学意义。相关分析显示：中央0 mm、2 mm范围角膜厚度与角膜直径无相关性(Spearman系数rs分别为-0.135、-0.134，均P>0.05),中央4mm、6 mm及8 mm范围角膜厚度与角膜直径呈负相关(Spearman系数，rs分别为-0.176、-0.250、-0.309，均P<0.05)，负相关性越靠周边越大(图1)。

表2 不同范围角膜厚度(μm)

三、不同范围角膜厚度变化率与角膜直径的相关性

3组不同范围角膜厚度变化率见表3。结果显示：角膜中央2 mm、4 mm、6 mm及8 mm范围角膜厚度变化率3组差异均有统计学意义。相关分析显示：中央4 mm、6 mm、8mm范围角膜厚度变化率均与角膜直径呈负相关(Spearman系数，rs分别为-0.228、-0.344、-0.388、-0.291，均P<0.05)，以角膜4 mm和6 mm范围的负相关性最大(图2)。

表3 不同范围角膜厚度变化率(%)

图2 角膜不同范围厚度变化率与角膜直径的相关性分析A示角膜中央2 mm范围；B示角膜中央4 mm范围；C示角膜中央6 mm范围；D示角膜中央8 mm范围

四、不同直径组角膜最薄点厚度及其距离角膜中心距离比较

3组角膜最薄点厚度平均值分别为(547.09±28.62)μm、(534.41±22.21)μm及(541.32±23.65)μm，差异无统计学意义(F=2.892，P>0.05)；三组角膜最薄点与中央角膜厚度差平均为(3.06±1.35)μm、(2.90±1.51)μm及(2.98±1.95)μm，差异无统计学意义(F=2.892，P>0.05)；3组角膜最薄点距离角膜中心距离分别为(0.65±0.21)mm、(0.59±0.22)mm及(0.62±0.22)mm，差异无统计学意义(F=0.677，P>0.05)。

讨 论

角膜直径是角膜及眼内屈光手术、角膜接触镜验配的重要参数。临床研究显示国人正常角膜直径差异很大，男性大于女性[5-7]。本研究中，患者角膜水平直径10.6～12.9 mm，最大角膜直径与最小角膜直径相差2.3 mm，变异率达26.70%。同时在小角膜组、中角膜组及大角膜组中，男性所占比例逐渐增高，与以往研究结果相同。

角膜厚度是角膜屈光手术方案设计的重要参数，角膜厚度是否异常也是屈光手术术前圆锥角膜筛查的重要指标[8-10]。近些年，基于Scheimflug旋转照相成像技术的Pentacam三维眼前节成像系统、基于相干光断层扫描技术的AS-OCT等为代表眼前节成像技术可精确测量及计算角膜各区域范围的角膜厚度、曲率及高度。其内置的分析程序如Pentacam的BAD分析程序可分析角膜不同区域厚度及分布变化、角膜前后表面高度分布，使圆锥角膜的早期诊断的敏感性大大提高[2，3]，也广泛应用于屈光手术术前禁忌证的筛查。

但是眼前节成像系统中内置的分析程序多是以基于角膜直径相对较大的北美及南美人群得出[11，12]，国人尤其是角膜直径相对偏小的患者，角膜直径是否会影响角膜厚度分布而进一步导致分析结果的偏差鲜有研究。Boyd等[4]研究发现在Pentacam的BAD程序中多个参数(ARTmax、PImin、PIavg、PImax、Df、Db、Final D等)与角膜直径呈相关性，角膜直径相对较小的研究对象其参数显示异常的比例增高，且与角膜直径相对较大的北美人群相比，此相关性在中国人群更明显。此研究结果对于我们更深入判读角膜形态学指标有了新的提示。但是角膜直径对角膜不同范围厚度的影响尚无研究。本研究将角膜直径对角膜不同范围厚度的影响做了细化研究，结果显示：角膜4 mm、6 mm及8 mm范围角膜厚度与角膜直径呈负相关，且越靠周边，负相关性越大，而在中央2 mm范围内角膜厚度与角膜直径不相关，即角膜直径越小，角膜中周部及周边厚度越大，而角膜中央厚度不受角膜直径影响。在角膜厚度变化率方面，本研究显示：角膜中央2 mm、4 mm、6 mm及8 mm范围角膜厚度变化率均与角膜直径呈负相关，即角膜直径越小，角膜从中央到周边增厚的速率越大，且此负相关性在角膜4 mm和6 mm范围的最大。

对于角膜最薄点厚度及位置，既往研究显示国人角膜最薄点距角膜顶点距离平均约0.50～0.59 mm，角膜最薄点厚度平均约535.3～540.07 μm，与角膜中央厚度差平均约2.20～2.88 μm[13，14]，与本研究结果相似。但是角膜直径对于角膜最薄点的厚度及位置是否有影响既往无相关研究。本研究显示：3组患者角膜最薄点厚度及其与中央厚度差、最薄点距离角膜中央的距离差异均无统计学意义，角膜直径对角膜最薄点的厚度及位置无影响。

综上所述，角膜直径可影响角膜中周部及周边范围厚度及全角膜厚度变化率，对角膜中央区域厚度及最薄点厚度和位置无影响，为未来眼前节分析系统设计及改进提供了理论依据和方向。本研究的不足在于由于本研究病例来源于行角膜屈光手术的近视患者，受到屈光状态、年龄限制，后续研究需进一步扩大研究对象的人群。同时角膜直径对不同象限角膜厚度及变化的分析，也是下一步研究的方向。