岳雯 刘红利 王改欣 李瑾

视网膜脱离最常见的类型是孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)，约占65%，它是常见而致盲的眼病之一。通常保守治疗效果不佳，手术是不可替代的治疗方法。针对RRD常用的手术方式有巩膜扣带术 ( sclera buckling，SB) 玻璃体切除术(parsplana vitrectomy，PPV)，此外还有巩膜环扎术、内外路联合手术等。近年来微创手术成为眼科手术的发展趋势。在动物实验中[1-3]进行视网膜脱离复位术后结构和功能的恢复上已经有较多的报道，氨基酸是人体生命活动中至关重要的一类代谢物质基础,具有广泛的生物学功能。许多眼科疾病和VEGF的调节与表达有着密切关系，有研究表明，孔源性视网膜脱离患者氨基酸 血管内皮生长因子的表达水平高于正常范围，可将其作为孔源性视网膜脱离的辅助诊断指标。因此 检测血清中氨基酸和血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor， VEGF) 表达水平对视网膜脱离复位疗效比较有着重要意义。本课题对比观察不同手术方式对RRD视网膜复位、血清氨基酸与VEGF影响。

资料与方法

一、一般资料

收集2016年6月至2018年9月于石家庄市第二医院眼科门诊经前置镜、三面镜及眼部B型超声确诊的60例第一诊断为RRD患者；依据手术方式分为A组(巩膜扣带术组)28例(28只眼)，其中男性19例，女性9例；年龄17～71( 47.5±13.2) 岁；B组玻璃体切除术32例(32只眼)，其中男性23例，女性10例；年龄18～70( 48.5±13.1) 岁。患者的性别、年龄差异及入排标准均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，术前视力眼前指数至0.1。所有患者术前相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查提示黄斑部视网膜神经上皮与色素上皮脱离，多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram,mfERG)检查振幅及潜伏期均下降。本研究经石家庄市第二医院伦理委员会同意批准。所有纳入者均告知并签署知情同意书。

纳入标准：(1)符合美国视网膜学会命名委员会提出的RRD诊断标准，规律随访>6个月。(2)手术由同一位经验丰富的主刀医生完成。(3)双眼固视良配合好。(4)术后无严重并发症，如继发性青光眼、继发性视网膜脱离、视网膜皱褶、术后OCT示黄斑结构异常等。排除标准：(1)黄斑孔视网膜脱离。(2)由炎性渗出及增值膜牵引的RRD、外伤性视网膜脱离或继发性视网膜病变引起的RRD。(3)屈光介质混浊。(4)既往或合并其他眼病史、外伤史患者，如青光眼、视神经、玻璃体、视网膜及脉络膜疾病等。

二、方法

患者分别于术后2周、1、3、6 个月随诊石家庄市第二医院眼科门诊，随访指标同一位技师对进行。其中，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)采用国际标准视力表，眼压采用非接触眼压计(日本 Canon 公司)。光学相干断层扫描(OCT) 德国Zeiss公司提供的Stratus OCT Model 3000系统检测到的黄斑区的SRF。高效液相色谱仪(日本岛津公司)检测氨基酸水平。记录术前和术后6个月血清中组氨酸(His)、精氨酸(Arg)、异亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)、甘氨酸(Gly)、谷氨酸(Glu)、苯丙氨酸(Phe)水平。患者空腹6～8 h晨起外周静脉血，离心取上清液，-20 ℃保存并检测。酶联免疫吸附法测定血清VEGF，记录两组术前和术后 6个月血清 VEGF水平。

1.术前准备：患眼0.5%左氧氟沙星滴眼液清洁结膜囊，4 次/d，点3 d，术前1 h充分散瞳。并提前告之并签署手术中和术后可能发生的风险及并发症。仰卧位，常规患眼及颜面部消毒铺无菌巾，给予罗哌卡因、利多卡因混合液3 ml睫状神经节麻醉，贴无菌贴膜，置开睑器，0.5%聚维酮碘滴入结膜囊30 s，大量生理盐水再次冲洗结膜囊。

2.A组手术步骤：沿角膜缘剪开球结膜，4-0缝线牵引上直肌便于暴露手术野，反复利用间接检眼镜对裂孔进行精确定位，裂孔周围冷凝，巩膜外放置海绵或硅胶加压块局部垫压。术毕观察裂孔与术嵴的关系，确保裂孔位置在术嵴中央或前坡，且视网膜平滑，无纵形皱褶形成。

3.B组手术步骤：分别于鼻上、颞上、颞下角巩膜缘3.5 mm处行标准睫状体三切口，置广角镜，切除玻璃体后可见视网膜脱离区，辅助气液交换、重水等方法使视网膜复位无视网膜下积液，裂孔周围行眼内激光封闭，玻璃体腔填充长效气体或硅油恢复眼压。术后嘱患者保持头低位2周，目的使裂孔位于最高位。

4.术后处理：给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4 次/d ，两种药物间隔至少5 min，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼 1次/晚，随诊时视病情变化减量，1个月后停药。术毕眼压≤30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPs)[4]。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者不同时间点BCVA比较

组内术后不同时间点BCVA与术前比较有统计学差异(P<0.05)，术后各时间点的平均logMAR BCVA差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 两组患者不同时间BCVA比较

二、视网膜复位率

OCT记录黄斑区情况：术前均累及黄斑区，术后不同时间点视网膜黄斑区神经上皮下积液：A组1周15例占53.6%，1个月10例占35.7%，3个月2例占7.1%；B组1周有5例占15.6%，术后1个月均复位(表2)。

表2 两种手术方式术后OCT黄斑未复位对比

三、两组患者术前血清氨基酸、VEGF 水平及术后1周比较

His、Glu、Phe、VEGF 水平较术前均显著降低，有统计学差异(均P<0.05)，与巩膜扣带术比较，玻璃体切除术组中组氨酸、谷氨酸、苯丙氨酸、VEGF水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)。

表3 血清氨基酸和VEGF水平在手术前后不同时间比较

讨 论

随着显微手术器械的发展和照明系统的不断改进，有文献报道[5]，患者通过外科手术复位最终达到结构上复位率为91.1%～98.9%，但其最终的BCVA优于20/50的仅为39%～56%。尽管我们取得了手术上的显著进步，视力预后却不尽相同，不同程度影响了患者术后生活质量，选择哪种手术方式，最大可能的恢复患者最终视力，是眼科医师不断探寻的研究。

RRD主要关注点在黄斑区，它是视力最为敏感的区域，累及黄斑区的视网膜脱离将会引起最佳矫正视力下降、视物变暗、变小、变形等症状，继而导致患者术后的视觉生活质量降低，长期困扰医患双方。巩膜扣带术是目前临床上治疗孔源性视网膜脱离的有效手段之一，通过最小手术量来封闭裂孔，提高视网膜复位率，减少手术并发症[6]，巩膜环扎带一定程度上破坏了黄斑区血流密度，还可能影响脉络膜、视网膜血流，导致患者视野缺损，从而可能会引起眼内压的波动，造成视网膜缺血[7-9]。缺血缺氧影响代谢异常，继而加重了原本视网膜脱离引起氨基酸、VEGF异常表达的程度。玻璃体切除术因其优越性日益被人们接受。其在眼内光纤照明以及高倍显微镜放大直视下，更易明确裂孔位置，从而快速有效封闭裂孔。并且能够切除混浊的玻璃体，利用重水或气液交换排出视网膜下液，平伏视网膜，术后采取特殊体位，联合气体或硅油的顶压，疗效确切，患者术后视觉质量好。光毒性是两者共同的潜在危险因素[10，11]。

VEGF是一种特异性内皮细胞有丝分裂原,可刺激内皮细胞增殖。许多眼科疾病和血管内皮生长因子的调节与表达有着密切关系，视网膜脱离患者视网膜缺氧产生VEGF分泌异常，表达增高。抗VEGF药物的问世，是眼科领域发展的一个里程碑，成为国内及国外研究的热点，视网膜脱离患者部分病例会产生新生血管,这也说明在疾病早期VEGF水平也发生了异常表达，选择有效的治疗方式，防止发生更严重的并发症，这是值得临床医生关注的问题[12]。

人体内氨基酸受多种因素影响，然而近年研究表明，其水平与视网膜脱离及视功能损伤密切相关，尤其Glu、VEGF代谢异常时，导致玻璃体腔成分变化，是视网膜脱离的生理病理基础，并且与视网膜脱离成正相关，因此视网膜脱离将血清氨基酸及VEGF表达水平纳入其诊断及预后评估的检查指标[13]。有研究表明，RPD患者视网膜下液及前房液中存在VEGF，其含量与PVR程度、脱离天数及视网膜脱离范围呈正相关[14]目前，对血清VEGF浓度水平的分析很少量报道。本课题选择血清指标更无创、安全，值得推广 。本研究中，巩膜扣带术和玻璃体切除两种术式对孔源性视网膜脱离患者血清氨基酸与VEGF变化比较，术后1周血清组胺酸、谷胺酸、苯丙氨酸、VEGF 水平均明显降低，可以推测 RRD 患者术后视功能提高和神经损伤降低[15]。此外也有研究认为氨基酸、VEGF水平的变化也不能完全代表视网膜脱离后的视功能损伤过程，其它成分在RRD患者血清中的表达尚待更加深入的研究探索[16]。

此外，患者术后视网膜复位率及BCVA恢复较快，进一步证实内路玻璃体切除术治疗 RRD 疗效确切，值得推广。本研究也有一定的局限性：(1)本课题病例纳入数量较小，今后应进一步收集更多的样本进行随机对照双盲试验进一步验证。(2)本课题未设置与正常健康人群的对照，未来还需采用不同的研究资料对血清氨基酸及VEGF影响机制进行相关研究。

综上所述，玻璃体切除术能够早期降低术后谷氨酸、苯丙氨酸、组氨酸及VEGF水平和提高视网膜复位率，增加手术安全性，提高患者满意度，相较于巩膜扣带术更具有优越性。